從脾論治甲狀腺功能減退癥合并血脂異常

王瑛璐，王鎂

1 遼寧中醫藥大學研究生學院 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

甲狀腺功能減退癥，簡稱甲減，是一種代謝降低的內分泌疾病，主要臨床表現為精神不振、嗜睡、食欲減退、乏力、腰膝酸軟、肌肉疼痛、脫發、記憶力減退、體重增加、心悸、黏液性水腫面容等。原發性甲減是最為常見的類型，主要病因是自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺藥物的過量使用及放射性碘治療后，繼發性的甲減則發生于下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropin-releasing hormone，TRH）分泌缺失、垂體缺乏促甲狀腺激素 （thyroid stimulating hormone，TSH）分泌或下丘腦垂體軸衰竭時[1]。根據甲狀腺功能減退的程度，臨床上將甲減分為臨床甲減和亞臨床甲減。據我國10個城市甲狀腺疾病患病率調查，我國亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%，成年女性患病率高于男性。中醫認為，陽虛為甲減之關鍵，以脾腎陽虛為本，痰濁瘀血為其標[2]。近年來，研究又表明痰、瘀與血脂異常關系密切[3]。本文從治脾出發，簡要分析甲狀腺功能減退癥合并血脂異常的中醫治療。

中醫對甲狀腺功能減退癥的認識

甲狀腺功能減退癥在古代中醫學中并無確切的病名與之對應，根據其乏力、脫發、記憶力減退等癥狀，應屬中醫“虛勞病”范疇；黏液性水腫面容者，屬“水腫”范疇；因橋本氏甲狀腺炎所致甲減者，可歸類于“癭病”范疇。《素問·通評虛實論》云“精氣奪則虛”[4]；《諸病源候論》曰:“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也[5]。”究其病因，可源于先天稟賦不足，胞胎失養，亦可發于情志不遂、勞倦過度或飲食不節等。腎為“先天之本”，因于先天稟賦不足者，腎陽虛衰，腎陽又為五臟陽氣之根本，易致其他臟腑陽氣衰弱；飲食不節者易于損傷脾胃，脾陽虧損，后天無以滋養先天，責之于腎，脾腎陽虛；勞倦過度者，易傷陽氣；情志不遂者，肝失疏泄，肝氣乘脾，脾虛濕滯，肝氣不舒，氣滯痰凝，血行不暢，則生痰飲、瘀血。

甲減的病機關鍵在于陽虛[6]，相關研究[7-10]指出甲減患者中以陽虛體質多見，進一步印證了陽虛與甲狀腺功能減退癥的關聯性。本病的基本病機為脾腎陽虛，或兼心陽不足，腎之元陽不足，故見神疲乏力，毛發脫落，畏寒肢冷，記憶力減退等癥狀。脾陽虧虛，化生乏源，后天不能滋養先天，又會加劇腎陽虧損。脾主肌肉，脾陽不足則會出現肌肉疼痛、乏力等癥狀。如若出現心陽不振，可見心悸，心動過緩等癥狀。脾腎陽虛，陽虛水泛，則出現尿少、水腫；氣化不利，開闔失司，水濕停滯，聚液成痰；陽氣虛衰，無力推動津血運行，或情志不遂，肝失疏泄，則水濕、痰飲、瘀血等病理產物留滯周身，見眩暈、精神萎靡甚至神智昏蒙。本病總屬陽虛為本，痰飲、瘀血為標之本虛標實之證，病位責之心、肝、脾、腎。

中醫對血脂異常的認識

古代中醫學對血脂的認知，當同“膏”、“脂”，血脂異常雖然無與之對應的疾病名稱，但據其臨床表現及特性，亦有許多與之相關的論述，應屬“痰飲”、“血瘀”、“眩暈”等病證范疇。《靈樞·五癃津液別》載:“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。[11]”認為膏脂時源于水谷精微，可以補益人的皮、肉、骨、髓，與現代的“脂肪”相近。血脂異常常因內因、外因，或內因外因聯合致病，外因包括飲食不節、勞倦過度，內因則為稟賦不足及情志內傷，或臟腑失調，運化無力，氣血不暢，痰濁壅滯，瘀阻脈絡，痰飲、瘀血既為病理產物，又是致病因素。病位主要在肝、脾、腎，涉及全身臟腑。

飲食不節是血脂異常很重要的一個病因，《素問·痹論》中說道:“飲食自倍，腸胃乃傷”，亦如李杲在《脾胃論》中所述:“夫飲食失節，寒溫不適，脾胃 乃傷[12]”。飲食不規律、暴飲暴食、嗜食肥甘厚味或嗜酒等不良的飲食習慣會損傷脾胃的運化之能，脾失健運，痰濕內生。痰濕阻遏陽氣運行，氣不行血，日久 成瘀。

甲狀腺功能減退癥和脂代謝的關系

關于甲狀腺疾病與脂代謝的關系，早在20世紀30年代就引起了人們的關注。現代研究表明，甲狀腺功能異常，即甲狀腺功能亢進或低下時，通常與體重變化相關[13]。其中，甲減是導致繼發性血脂異常的常見原因[14]。研究發現，在高膽固醇血癥患者中甲減的患病率約為4.3%[15]。甲狀腺激素通過多通路參與膽固醇和甘油三酯的代謝，作用于肝臟等組織器官[16]，在生理狀態下，甲狀腺激素可以促進膽固醇的合成，也可以促進膽固醇轉化為膽汁酸。此外，甲狀腺激素還能促進脂肪酸的氧化及脂肪動員。甲狀腺功能減退癥的患者體內的甲狀腺激素水平會下降，導致自身膽固醇的合成大于分解及轉化，從而引起血清總膽固醇水平的升高。

TSH主要生理作用是促進甲狀腺激素的合成和釋放。除甲狀腺外，TSH受體還表達于肝臟、脂肪細胞等[17-18]。因此TSH不僅通過調節甲狀腺激素的合成間接影響脂代謝，且直接參與膽固醇及甘油三酯的合成及分解代謝[19]。

從脾論治甲狀腺功能減退癥合并血脂異常

1 肝、脾、腎的關系

1.1 水液代謝 《素問·逆調論》曰:“腎者水臟，主津液。”腎為主水之臟，脾主運化水液，脾腎兩臟在水液代謝上相互協作，關系緊密。脾臟運化水谷精微有賴于腎陽的溫煦，腎臟輸布水液也需要脾陽及脾氣的輔助。脾腎陽虛是導致水濕積聚，飲停痰結的重要原因。

肝主疏泄，對水液的代謝起到調控的作用。肝失疏泄，會出現水液排泄的障礙，引起顏面、眼瞼的浮腫。肝屬木，肝木過度制約脾土，肝郁脾虛，痰濕內生，阻遏陽氣，加劇脾陽的虧損。此外，肝腎同源，腎的虧耗亦會影響肝臟。

1.2 氣血運行 血液的正常運行，依賴脾的統攝、肝的疏泄以及腎氣的推動作用。脾主統血，脾臟失于制約，血溢脈外，則成瘀血。瘀血的產生會阻礙新血的生成，精血同源，腎中精氣得不到補充會削弱腎的功能。腎氣虛則無力推動血液的運行，進而導致瘀血的形成。若肝失疏泄，氣滯痰凝，血行不暢，則又成瘀血。

津血同源，瘀血的形成與津液代謝的異常有一定的關聯。津液代謝障礙早期的病理產物是水濕，水濕積聚則生痰飲。氣能行血，當痰濕阻礙氣的運行時，必然會形成瘀血。從臟腑的生理功能和特性來看，氣血的運行與肝、脾、腎三臟關系密切。

1.3 辨治要點 甲減患者發生血脂異常的過程與“痰”和“瘀”關聯緊密[20]。痰濁、瘀血既是疾病的病理產物，又是血脂異常的致病因素，貫穿整個疾病過程。朱丹溪曾提出“百病皆由痰作祟”的觀點，足見“痰”是導致多種疾病發生的重要因素。臟腑功能失調后，體內津液結聚成痰，而痰又能隨氣行，行至全身，從而引發各種疾病，體現了痰的致病性及其廣泛性。痰濁日久，易傷人體陽氣，氣虛無力推動血行，痰久致瘀，而瘀血又會阻礙機體的水液代謝，水濕停聚，復生痰濁，以致痰瘀互結。

“脾為生痰之源”，痰的產生與脾臟最為相關。《黃帝內經素問集注》云:“脾脈者土也，孤藏以灌四旁者也[21]。”脾臟居于中焦，主運化水濕，調節周身的水液輸布，脾虛則水濕停聚，痰濁內生，故治痰之要在于健脾。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化水谷精微至周身，濡養五臟六腑，四肢百骸。所化精氣下達于腎，后天滋養先天，是補充人體之精的重要來源。“五臟相通，陰陽并合”，脾陽虧虛，中陽不足，累及于腎，一方面會加劇水液代謝的障礙；另一方面，脾腎陽虛，氣化失司，開闔不利，又會導致水濕、痰濁及瘀血的停滯。由此可見，從脾論治乃是治療甲狀腺功能減退癥合并血脂異常的關鍵，當以補中益氣，健脾升陽為主要治療原則，同時兼顧化痰降濁，逐瘀通絡。

病案舉隅

患者潘某某，男，50歲，首診日期：2018年3月5日，主訴：眼瞼，下肢浮腫4年余。現病史：患者4年前無明顯誘因出現上癥，未系統治療，近2年體重增加20kg。現癥見：眼瞼，下肢浮腫，乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，急躁易怒，納寐可，夜尿多，每日3～4次，大 便溏。

查體：眼瞼下肢浮腫，舌質黯，苔白膩，脈沉細。輔助檢查：甲功：FT4：＜0.3 pmol/L FT3：＜0.4 pmol/L TSH：＞100 uIU/ml TPOAB：＞600 IU/ml TGAB：＞4000 IU/ml；血脂：TG：12.05 mmol/L TC：11.9 mmol/L HDL-C：1.01 mmol/L LDL-C：4.46 mmol/L。

中醫診斷：水腫；辨證：脾腎陽虛證；西醫診斷：1，橋本氏甲狀腺炎（甲減）。治法：溫中健脾，扶陽補腎。治療：西藥予優甲樂50ug，日一次早餐前半小時口服；中藥予補中益氣湯加減治療，藥用：黃芪20g，炙甘草10g，白術10g，陳皮 6g，黨參15g，柴胡6g，升麻6g，補骨脂30g，枸杞子15g，仙茅15g，益母草30g，菟絲子15g，巴戟天15g，酒女貞子15g，淫羊藿15g，大腹皮30g，茯苓10g，紅曲15g，7劑，1劑/d，早晚分服。

二診：2018年3月12日，患者乏力癥狀有所改善，眼瞼浮腫較前稍減輕，夜尿次數少于2次。舌暗紅，苔薄白滑，脈沉。治療：中藥予前方減益母草，加枳殼20g，厚樸20g，10劑，1劑/d，早晚分服；優甲樂劑量加至75ug，日一次早餐前半小時口服。

三診：2018年3月26日，患者復查甲功三項：FT4：4.99 pmol/L FT3：3.44 pmol/L TSH：78 uIU/ml；血 脂：TG：1.99 mmol/L TC：5.25 mmol/L HDL-C：0.88 mmol/L LDL-C：3.20 mmol/L。乏力，畏寒肢冷癥狀緩解，眼瞼、下肢浮腫較前明顯減輕，大便成形。舌紅，苔薄白，脈沉治療：中藥予前方減大腹皮，10劑，1劑/d，早晚分服；優甲樂劑量加至100ug，日一次早餐前半小時口服。

按：本例患者素體質虛弱，脾腎陽虛，陽虛水泛，故見眼瞼、下肢浮腫；脾主肌肉，脾胃虛損，氣血生化乏源，不能榮養肌肉，故見乏力；腎陽虧損，腎中精氣不足，故腰膝酸軟；陽氣虛衰，失于溫煦，則畏寒肢冷；腎失于固攝，故夜尿多；患者急躁易怒，肝郁脾虛，故大便溏稀，結合舌脈，考慮為水腫病之脾腎陽虛證，治以溫中健脾，扶陽補腎。初診以補中益氣湯加仙茅、菟絲子、巴戟天等強化補脾益腎，茯苓、大腹皮等利水滲濕。二診加枳殼、厚樸行氣利水活血。三診患者陽虛水泛較前緩解，減大腹皮。在整個治療過程中以治脾為主，兼溫補腎陽，疏肝解郁，行氣活血探本求源，直中病所。

小結

從脾論治在甲狀腺功能減退癥合并血脂異常的治療中，可以改善患者的體質，緩解其他癥狀，從根本上提高患者的生活質量。血脂異常又是誘發心腦血管疾病的高危因素之一，運用中醫藥調護，可以很好的預防疾病的發生，做到“未病先防”。

“內傷脾胃，百病由生”，可見脾的虧損是造成很多疾病的根源。無論從本病的治療上，還是從其他疾病的治療及預防的角度看，都有賴于保持脾的生理功能正常。甲狀腺功能減退癥合并血脂異常的患者，脾陽不足是根本，痰濁、瘀血是關鍵因素。脾的功能失常貫穿整個疾病過程，故治脾乃是重點。補脾升陽，顧護脾腎，溫陽行氣，水濕自利，痰濁無以為生，瘀血不得壅塞經絡，則病自除。