從肝陽虛論治糖尿病周圍神經病變理論初探*

張小艷，陳楓

1 北京市朝陽區崔各莊第二社區衛生服務中心 北京 100015 2 中國中醫科學院望京醫院 北京 100102

糖尿?。―M）是由多種因素共同作用而發的一系列因糖代謝紊亂為主要表現的綜合征，主要因素包括遺傳和環境因素。伴隨居民生活水平提高，糖尿病發病率也在上升。國際糖尿病聯合會（IDF）一項研究結果顯示，2017年全世界罹患糖尿病人數大約4.51億，預估25年后的2045年，會增加到至少6億[1]。糖尿病周圍神經病變 （DPN）是DM最為多見的長期慢性合并癥之一，發病人數占所有糖尿病人數一半，是糖尿病患者住院及不是創傷引起足截肢的主要因素[2]。目前較為公認的DPN的發病機制為代謝學說和血管學說的多元論[3]，而“糖毒性”則是糖尿病周圍神經病變發病主要原因[4]。中醫學肝陽虛理論與DNP在病理生理、發病特點等方面具有密切相關性。筆者通過文獻資料研究，結合歷代醫家對DNP的發病機理的認識，應用肝陽虛理論探究DPN的發病機理、特點及治療思路，和同仁商探。

試論肝陽虛

中醫所說陰陽理論來自中國古老的哲學?！独献印に氖隆防镏v到:“萬物負陰而抱陽?！?，萬物皆有陰陽，陰陽具有普遍性?！兑讉鳌は缔o上》提到:“一陰一陽謂之道?！保砻麝庩柨梢躁U釋萬事萬物機理?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分兄v“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！币沧阋哉f明陰陽學說具有較廣泛的指導意義。

從五臟陰陽的完整性看，既有心、腎之陰陽，也當有肝之陰陽。雖然歷代中醫大都很少論肝陽，但如同李如輝[5]所述，陰陽只可以體現共性，不能區別個性”，所以肝陽也有它獨特之性。肝有其生理特點和不相同的病理表象，肝陽虛證的成立有利于臟腑陰陽氣血理論的全面性。明代張景岳在《求正錄·真陰論》中有“或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營筋也。”之言，因肝性屬木，所以也是最早提出肝陽虛的著作。

肝屬木，主筋、主疏泄、主藏血，其華在爪。肝體陰而用陽。肝主“疏泄、藏血”功能正常發揮，全賴肝之陽氣的作用。五臟之功能無不依賴以氣，氣屬陽，是發揮功能的原動力，是維持人體生命活動的基本物質。[6]若肝之陽氣充足，則疏泄正常，氣機流通，血氣調和。清·周學?！独m醫隨筆》云:“肝者，貴陰陽，統氣血，握升降之樞也，凡臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。”若素體情志不舒，七情太過，肝氣長期不得疏泄，肝氣失損，肝陽漸虛?；蛘吖シヌ^，肝陽受損。

綜上所述，病之本在肝氣郁滯，肝氣受損，漸之肝陽虛，相火不足。由于肝與腎在生理上相互促進，在病理上相互影響，進而疾病由肝及腎致命門火衰，肝腎既虛，一則木不疏土，二則火生土，導致脾陽不振，運化不足，最終產生濕痰瘀血等病理產物。

肝陽虛特點

中醫“肝陽虛”范圍，最主要包含肝主筋、主司疏泄、主升發、主動、主藏血、藏魂等方面的衰少，陽虛生寒，一般伴見寒冷表象方可診斷為肝之陽虛?！短绞セ莘健分幸嗳婷枋隽烁侮柼摰陌Y狀，“關節不利，筋脈攣縮，爪甲干枯”，乃肝陽虛衰，陽虛則寒，不能濡養筋脈所致。肝陽虛臨床表現[7]具體如下:精神悶悶不樂，容易驚和太息，乏力，胸脅滿脹，或脹痛，不思飲食，大便偏稀，四肢不溫、關節活動不利，筋脈攣縮，爪甲干枯等。舌多淡，苔白潤或滑，脈多沉弱。審證以肝系功能低下并伴見寒象為辨證要點。

肝陽虛與糖尿病周圍神經病變

1 從肝陽虛闡釋糖尿病周圍神經病變

《素問·上古天真論》:“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動。”，可見肝與筋骨病變密切相關，肝之陰陽偏衰，筋骨失養，出現各種肢體感覺異常及活動不利。糖尿病周圍神經病變中醫稱之為“消渴痹證”、“萎證”等，以“涼、麻、痛、痿”四大主癥為臨床特點[8]。《王旭高醫案》云“消渴日久，但見手足麻木、肢涼如冰”；多數醫家把消渴痹癥的病機概括為本虛標實[9]，虛在于氣虛、陰虛，終致陰陽兩虛，此為本；實則在痰、在瘀，痰瘀互結阻絡為標。消渴痹癥早期可見熱毒熾盛證，若久服清熱解毒利濕之品，損傷脾腎之陽，易生濕邪，濕從寒化，而成寒濕，若寒濕凝滯肝臟，陽虛不運，則出現肝陽虛候，陽虛則不能溫煦經脈肌肉，不能有效的推動陰血達四末，加之陽虛則寒，寒主收引，血脈凝滯，瘀血為患，脈道不通，出現“不通則痛，不榮則痛”，表現為一派“涼、麻、痛、萎”癥候。

《名師垂教》記載:“肝陽虛乃相火不足。肝內所藏之相火即肝之陽氣，是維持肝臟功能的原動力。若肝陽虛，相火不足，病由肝及腎，謂之“子盜母氣”，而導致腎陽不足，出現肝腎陽虛。由于肝陽虛不能疏土，出現脾不健運，另外，腎為“先天之火”，脾為“后天之火”，脾陽要發揮正常作用，需要得到命門之火溫養，謂之廣義的火能生土。而“先天之火”又需得到“后天之火”不斷補充。若火衰而脾運不足，則濕濁內生，血氣受阻，氣機不利，終致痰濕瘀血之病理產物。這正與中華中醫藥學會糖尿病分會《糖尿病中醫防治指南》[8]指出: DPN主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，不謀而合。

2 溫補肝陽治療消渴痹證

《傅青主女科》一書提到“手足心腹，一身皆痛……治肝為主。蓋肝氣一舒，諸痛自愈”?！妒セ莘健匪d，“肝虛則生寒，寒即陽不足。若寒邪傷肝，當用溫劑辛散，若肝臟本身陽氣不足，宜以溫養肝陽以助其生發之性。常用藥物如肉桂、桂枝、吳茱萸、細辛、川椒、菟絲子、艾葉等。”“形不足者，溫之以氣。”張錫純所著《醫學衷中參西錄》載:“肝陽虛，脈左關太弱，肝陽不振，投以黃芪。其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之意，故為補肝之主藥”。白清[10]采用加味黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變，結果發現治療組總有效率93.33%，對照組總有效率79.31%（P＜0.05）。方中黃芪為君藥，能甘溫益氣、通陽，桂枝散風寒、溫經通痹、利血通陽。

肝陽虛，或肝疏泄太過，陽氣耗損，陽虛則寒，寒主收引，可致筋脈拘攣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，指出陽氣有濡養筋脈，溫養精神的重要生理作用。很多消渴痹癥患者患肢發涼，充分表明其陽氣不足，溫煦失職，虛寒內生?！秱摗吩?“手足厥寒，脈細欲絕，當歸四逆湯主之。”當歸四逆湯主要治療寒凝經脈的厥證，與糖尿病周圍神經病變陽虛血瘀病機符合。唐年亞[11]等通過對88例糖尿病周圍神經病變患者采用當歸四逆湯 （當歸、桂枝、白芍、細辛等 ）治療，總有效率93.18%高于甲鈷胺對照組的總有效率79.54%，（P＜0.01）?！秲冉洝吩?“善補陽者，必以陰中求陽?！碑敋w四逆湯中重用補陰補血之品，而佐用溫經祛寒之品，以補有形而資無形，血盈而使陽氣有所依附，通達于血脈之中，營養于四肢末梢[12]。烏梅丸在治療肝陽虛抑郁癥[13]同時，也可治療肝陽虛之消渴痹癥。烏梅丸中主要組成有烏梅、桂枝、細辛、附子、干姜等?！睹t別錄》云:“細辛，主溫中，下氣，破痰，利水道，開胸中……益肝膽”。《藥性論》記載:細辛有“補肝氣”的功用?！堕L沙藥解》:“桂枝，入肝家而行血分，善解風邪……入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經絡而開痹澀，甚去濕寒?！焙喰”鳾14]等臨床運用烏梅丸治療陽氣虛弱，不可溫煦，四肢失去溫養，出現肢體疼痛麻痹及冰涼，怕冷怕涼的DPN，取得良好療效。

除了直接溫補肝陽外，還有間接溫補肝陽之法，如通過溫補脾腎之陽達到溫補肝陽。彭萬年[15]根據DPN疾病早期陽虛不甚，當滋陰兼清燥熱，兼不忘培補脾腎之陽，以防燥熱傷陽，多用金匱腎氣丸加味治療，體現“虛則補其母”之意；晚期脾腎陽衰，燥熱不顯，陰寒內盛，當健脾補腎扶陽為主，兼以驅邪，視痰濁、水飲、瘀血等病邪盛衰，多選用四逆湯、真武湯合四君輩加味。陳立新[16]認為糖尿病下肢血管病變多為糖尿病晚期并發癥，氣虛日久，溫煦失司，而出現陽虛證，故氣虛的同時多合并陽虛，善于應用補陽之品，以右歸飲、金匱腎氣湯加減。

3 肝陽虛與DPN現代研究

DPN是因為長時間高血糖引發身體中代謝亂、微循環受阻等，導致神經缺血和缺氧，漸漸產生各種病理生理變化而造成神經體系損害，是DM多種慢性并發癥中最多見之一。肝臟是糖代謝中關鍵器官，在調整身體糖儲存和支配、維持血糖平穩中起關鍵作 用[17]。完整調整步驟:人在飲食之后，血中葡萄糖含量增加，肝臟將大部分的葡萄糖轉換成肝糖原，同時抑制糖異生。當人體血糖過低時，肝糖原可迅速分解為葡萄糖，并加快糖異生，讓血糖滿足人體需要。調控糖尿病及并發癥試驗（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）很早就已明確血糖是DPN發病的高危因素，這就說明肝臟的糖代謝調控對預防或延遲DPN的進展有重大影響。與相關研究中的DPN患者血黏度偏高的結果一致[18]。

糖毒性指高血糖對胰島β細胞帶來嚴重損害，最后使胰島功能失常，進而胰島素的分泌和合成被抑制，胰島細胞進一步凋亡[19]。所以說“糖毒性”又是糖尿病周圍神經病變發病主要原因[4]，任何使血糖升高因素，都會加劇糖尿病周圍神經病變的發生發展。齊曉明[20]等認為肝腎陽不足，則有糖尿病黎明現象。糖尿病人不僅存在夜里低血糖現象，早上5點到9點空腹血糖升高顯著稱作糖尿病黎明現象。這種現象發生的時間，中醫認為，正處在陽漸盛、陰漸衰的陰陽消長更換時間。黎明時刻，肝氣當時，此時間肝的陽氣缺少，升發無力，疏泄不及，氣機不能通暢，從而波及腎陽，腎陽虛使肝臟不能溫煦，氣化不足，開闔失利，封藏不足，而使得晨間血糖升高明顯。劉氏[21]等認為肝體陰用陽，陰有滋潤功能，使胰島素受體的數量得以維持，肝之陰缺乏，胰島素受體數目就會縮減，并且胰島素敏感性降低。肝陽可調節胰島素的釋放，肝陰陽平和，則胰島素正常分泌；陽亢，則胰島素分泌增多；陽虛，則胰島素分泌減少；陰陽失調則會使胰島素抵抗發生，進而血糖偏高，連續的“糖毒性”引發糖尿病周圍神經病變。

病案舉隅

病案1：患者王某，女，60歲，于2019年4月10日就診，主訴“雙下肢麻木疼痛伴發涼4月余”，癥見：雙下肢麻木刺痛，伴發涼，夜不能眠，悶悶不樂，善太息，神疲乏力，納少，大便偏稀，小便正常，舌淡暗，苔白潤，脈沉弱，左關明顯。查體：雙膝反射減弱、踝反射未引出，溫度覺、震動覺及針刺痛覺異常。查糖化血紅蛋白（HbA1c）為9.3%；尿蛋白及眼底檢查未見異常。踝肱指數（ABI）左側為 0.80，右側為0.74，神經傳導速度檢查提示雙下肢周圍神經損害?；颊呋?型糖尿病10年，現口服鹽酸二甲雙胍片降糖，未系統監測。西醫診斷：2型糖尿病；糖尿病周圍神經病變。中醫診斷：消渴痹證（肝陽虛弱，血脈失和）。治以溫補肝陽，溫通血脈為法。處方：黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯加減。藥用：黃芪30g，桂枝10g，細辛3g，通草15g，白芍10g，生甘草10g，干姜9g，當歸15g，烏梅15g，大棗4枚。1劑/d，水煎成400 ml，分2次溫服。另加用降糖藥物，控制血糖。方中投以大量黃芪，為君藥，其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之意，故為補肝之主藥；桂枝溫通助陽為臣，與黃芪相配，溫補肝陽，通經散寒；細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈；佐以當歸、烏梅、大棗、白芍養肝血，補肝體，緩急止痛。兩周后復診，患者雙下肢疼痛明顯減輕，麻木及發涼較前好轉，乏力、大便偏稀改善，續服前方。3月后復診，患者雙下肢麻痛、發涼基本緩解，可正常入睡，血糖水平控制平穩，仍有心情悶悶不樂癥，前方去通草，并酌減白芍，加附子、吳茱萸、川花椒、川芎等辛溫之藥溫振肝陽，條達肝木，取烏梅丸之意，囑其繼續堅持服藥鞏固治療。

病案2：患者劉某，男性，69歲，糖尿病病史16年，雙下肢麻木刺痛4年?；颊呋疾『笠恢笨诜堤撬幬锟刂蒲牵强刂撇焕硐?，后出現雙下肢麻木刺痛癥狀，診斷為糖尿病周圍神經病變，胰島素皮下注射控制血糖，甲鈷胺片口服營養神經治療，后血糖控制較好，但雙下肢麻木刺痛未見明顯改善。2019年11月20日就診時，雙足趾發涼麻木，夜間尤甚，需服用止痛藥物方可入睡，舌體胖大，舌質淡紅，苔白，脈沉細無力。檢查空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白控制達標，雙下肢肌電圖提示神經傳導速度減慢。囑咐其仍用胰島素皮下注射控制血糖，繼續口服甲鈷胺片，加服中藥治療。藥用：炮附子8g，黃芪40g，桂枝10g，細辛3g，通草10g，白芍15g，炙甘草6 g，干姜9g，當歸20g，烏梅15g，大棗3枚。1劑/d，水煎成400 ml，分2次溫服。患者1周后疼痛癥狀明顯減輕，止痛藥物減量，仍有麻木發冷癥狀，繼續給予上方口服?；颊咧委?周癥狀改善明顯，疼痛癥狀基本消失，完全停用止痛藥物。

結語

綜合以上論述，從肝陽虛辨證施治DPN無論在理論機理，還是在臨床等方面都獲得了很多進展，開闊了中醫診治DPN的臨床思路，推動了中醫學向前發展。但是，就當前來看，有關從肝陽虛論治DPN的辨證分類、治則治法、遣方用藥方面還有待統一和更系統化，將來在這方面的研究里，需求更加科學、嚴謹的大樣本研究，使這一理論更加完善。同時筆者認為要關注未病先防，在糖尿病周圍神經病變還未發生，在有效調控血糖、血脂、血壓之上，辨證論治的基礎上提高溫補肝陽、疏肝解郁、補養脾腎，從而延遲疾病向進一步發展，更加增強DPN患者的生活質量。