王有鵬從濕熱辨治小兒急性化膿性扁桃體炎經驗

谷勝男，劉璐佳 ，王有鵬

1 黑龍江中醫藥大學 黑龍江哈爾濱 150036 2 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院 黑龍江哈爾濱 150001

黑龍江中醫藥大學王有鵬教授系黑龍江省名中醫，博士研究生導師，從事中醫兒科臨床、科研、教學30余載，方隨法出，用藥精準，學驗俱豐。現筆者將王有鵬教授論治小兒急性化膿性扁桃體炎臨證經驗總結如下。

急性化膿性扁桃體炎為兒科常見的一種上呼吸道感染性疾病，是腭扁桃體的一種急性非特異性炎癥。現代醫學認為，乙型溶血型鏈球菌感染為本病主要發病機制，臨床表現為發熱，咽痛及扁桃體腫大，有膿點或膿苔，可伴頸、頜下淋巴結腫大觸痛，重者可引起中耳炎，肺炎，心肌炎等多種疾患[1]。目前西醫治療多采用青霉素及頭孢類抗生素治療，具有明顯耐藥性，副作用較多，極易反復等弊端。小兒化膿性扁桃體炎屬中醫學“乳蛾”“爛乳蛾”等范疇[2]。現代研究表明，中醫藥在治療本病時有明顯優勢，注重整體觀念，辨證論治，調理各個臟腑的生理功能，并不損其生長發育，從而達到最佳的調護治療[3]。

分地域，觀整體，析病機

1 寒地兒科生理病理特點

錢乙小兒《小兒藥證直訣·變蒸》言:“五臟六腑，成而未全……全而未壯。”吳鞠通《溫病條辨·解兒難》又云:“小兒稚陽未充，稚陰未長也”[4]。小兒在生理上表現為臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外不固，易于感受外邪而發病。東北地區是我國重要地區之一，亦稱之為寒地，寒地冬季漫長、氣候嚴寒、晝夜溫差大，冰凍時期長，冬季最低氣溫常達零下30～40℃，結冰期長達5個月至半年之久[5]。《素問·異法方宜論》云“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫”[6]。寒地城市氣溫偏低且變化較劇，寒冷季節長，日照時間短，人們相對少動，消耗能量較少，代謝速度較慢，肉類、乳酪等肥甘厚膩飲食較南方多，因此北方兒童形體相對敦厚、壯實，腠理較致密而少開泄，血脈運行滯澀，衛氣閉藏，形體肥胖多濕，且陽氣不足[7]。王有鵬教授依據多年臨床經驗，首提“寒地兒科”，并總結出寒地兒童特有的發病特點，寒地兒童易感觸寒邪，小兒“純陽”之體，感受寒邪后極易從陽化熱，與濕相搏；其次，小兒脾常不足，在生長發育過程中對營養物質需求量高，寒地城市的飲食結構及性質又缺乏其合理性，不知自節，過食甘旨肥濃，滋膩礙脾，加重脾胃負擔，脾胃運化失職，水濕內停，日久蘊濕生熱。因此，東北地區雖地處寒涼，卻有濕熱體質形成的充分條件，使得寒地兒童濕熱型疾病日益多發[8]。

2 濕熱與小兒急性化膿性扁桃體炎

《醫宗金鑒》指出:“乳蛾肺經風火成，雙輕單重喉旁生……”《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》中又云:“咽喉者，脾胃之候，氣所上下。脾胃有熱，熱氣上沖，則咽喉腫痛”。咽喉為肺胃之門戶，肺為嬌臟，風熱邪毒從皮毛、口鼻而入，犯于肺胃，咽喉則首當其沖。《濟生方·咽喉門》曰:“攝養乖違，善餌丹石，多食炙博，過飲熱酒，致胸膈壅滯，熱毒之氣不得宣泄，咽喉為之病者……皆風熱毒氣之所致耳。[9]”可見歷代醫家多認為急乳蛾的發病當責之于外感風熱、肺胃熱盛二因[10]。然而小兒肺常不足，脾常不足，肺脾二臟密切相關，濕熱傷于脾胃，則可上逆于肺。濕熱之邪蘊結于肺脾，循經上攻咽喉，痹阻脈絡，血敗肉腐，即發為急性化膿性扁桃體炎[11]。王有鵬教授基于寒地城市氣候、飲食之特點，認為濕熱證在寒地兒童病癥中愈加凸顯，濕熱內蘊與小兒急性化膿性扁桃體炎的發生發展密切相關。濕與熱是其病機關鍵。患兒體內素有濕熱，加之外邪侵襲肺衛，影響肺之宣降，肺中濕火上熏咽喉，發為急乳蛾。且濕性重濁黏膩，與熱相合，如油入面，難分難解，導致小兒化膿性扁桃體炎反復發作，遷延難愈。

立治法，舉綱要，標本同治

1 急則治標 清肺瀉火

急性化膿性扁桃體炎在發作期以高熱，咽痛為主，應當“急則治其標”，咽喉為肺之門戶，肺熱清則咽喉利，選用清泄肺熱之代表方瀉白散入肺經，清肺熱，以上治咽喉。瀉白散出自北宋錢乙《小兒藥證直訣·卷下諸方》，又名瀉肺散，具有清泄肺熱，止咳平喘之功效，主治肺中伏火所致之肺熱咳嗽，甚至氣急，皮膚蒸熱，發熱日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細數之證[12]。其藥物組成為: 地骨皮、桑白皮炒各1兩，甘草炙1錢，此方配伍瀉中有補，清中有潤，清泄肺中伏火以消郁熱，后世醫家李時珍稱其為瀉肺諸方之準繩[13]。

《靈樞·本輸》中提到“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”[14]。清·唐容川《醫精經義·臟腑之官》云:“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑；肺氣下達，故能傳導”[15]。近年來，“肺腸相關”理論已成為中醫學熱點研究并應用于多種疾病當中。肺與大腸相表里，若大腸實熱便秘，腑氣不通，則肺難以肅降。王教授認為“肺腸相關”理論同樣可以應用于本病，故在瀉白散清泄肺火基礎上，又在方中配以“焦三仙”、萊菔子、決明子等消導化積藥以消積化滯，瀉熱通腑，蕩滌腸中濕熱，以利肺氣宣降。如《靈樞·始終篇》曰:“病在上者，下取之”。同時，針對咽喉局部腫痛的治療，加用國醫大師熊繼柏治療咽喉腫痛之經驗方玄貝甘桔湯以達到利咽散結、消腫止痛的作用。

2 分消走泄 清熱祛濕

爛乳蛾在急性期以邪實為主，但究其發作之根本，乃是小兒體內濕熱素蘊難除，余熱未盡，易于感邪。濕為有形之陰邪，熱為無形之陽邪，濕熱膠結，病勢纏綿，治療上不能單純應用清熱或燥濕之法，如吳鞠通《溫病條辨》所言:“徒清熱則熱不退，徒祛濕則熱愈熾”[16]。因此治療時當清熱與祛濕并舉，采用分消走泄代表方之溫膽湯，疏通三焦，清熱化濕。

分消走泄法是治療外感濕熱的常用方法之一，“分消走泄”的基本思想應最早見于《素問·至真要大論篇》:“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”[17]。至漢代張仲景在《傷寒論》中所創的麻黃加術湯、麻黃連翅赤小豆湯等方劑已具“分消走泄”之雛形。清代葉天士在《溫熱論》中指出:“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，葉天士提出的分消走泄法乃祛濕行氣之法，因勢利導，使彌漫三焦的濕邪分道而消，泄出體外[18]。葉天士之分消走泄用于治療外感濕熱，邪留三焦氣分之證，王有鵬教授依據古今各醫家思想及自身多年臨床經驗，認為此法不僅可以用于治療外感濕熱病，而且適用于內生濕熱所引起的內傷雜病，且同樣適用于小兒雜病，并以溫膽湯為代表方劑，將分消走泄法應用于寒地兒童。溫膽湯最早見于南北朝名醫姚僧坦所撰的《集驗方》，后被《備急千金要方·膽虛實》收錄以治“膽寒”，但后世醫家大多采用南宋陳無鐸《三因極一病癥方論》中所記載的溫膽湯，主治為“心虛膽怯”[19]。清代王孟英在《溫熱經緯》中注解“其所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也[20]。方中半夏、陳皮辛溫，燥濕化痰；茯苓甘淡，健脾利濕；枳實苦寒，理氣化痰；竹茹甘涼，清熱化痰[21]。諸藥共用，通過“開上”“暢中”“滲下”的方法暢通三焦，從不同部位給濕邪以出路，濕去則熱不獨存，使濕熱之邪分部而解。王有鵬教授遵循“合方治病”思想，將溫膽湯與瀉白散合用治療小兒急性化膿性扁桃體炎，既能清肺泄熱，利咽止痛以治標，又能清熱祛濕，扶正糾偏以治本，從而達到調整臟腑陰陽，改善寒地兒童濕熱體質的目的。

案例舉隅

患兒，男，6歲，2018年8月17日首次就診。主訴：發熱3日，體溫38.5～39.5℃，口服退熱藥熱退，后有熱起，咽痛。刻診：咽喉腫痛，發熱（T：38.9℃），納差，大便2日未行，舌紅苔黃膩，脈滑略數。查體示咽部充血，口腔潰瘍，扁桃體Ⅱ度腫大，密集存在數個灰白色膿點，頜下淋巴結腫大，雙肺聽診呼吸音粗糙。患兒近1年來急性化膿扁桃體炎發作10次，予以抗生素治療緩解后，短期內再次發作。患兒平素手足心熱，口中異味，夜寐汗多，小便黃，大便黏膩。辨病為急性化膿性扁桃體炎，辨證為濕熱型，治法：清熱祛濕，利咽止痛。方用瀉白溫膽湯加減，藥物如下：桑白皮10g，地骨皮10g，半夏6g，陳皮6g，竹茹6g，枳實6g，茯苓10g，桔梗6g，玄參6g，浙貝母8g，焦山楂3g，焦神曲6g，焦麥芽6g，蒼術6g，漏蘆3g，甘草3g。5劑，每日1劑，早、中、晚3次分服，飯前口服。同時囑患兒與家長食清淡易消化食物，減輕腸道負擔。

二診：2018年8月22日，患兒咽喉腫痛明顯減輕，熱已退，咽部充血，舌紅苔黃膩，頜下淋巴結腫大，心肺聽診無著征，脈滑略數，大便不爽。患兒癥狀明顯緩解，當效不更方，仍用前方7劑。

三診：2018年8月29日，患兒咽不痛，食欲可，二便調。查體示咽部輕度充血，舌紅苔薄黃，心肺聽診無著征，手足心熱，脈略滑。在原方基礎上去“焦三仙”、蒼術，加射干、胖大海緩解咽部癥狀。予以上方服用7劑，再次復診時患兒咽部不適癥狀消失，隨訪半年，患兒急性化膿性扁桃體炎未再次發作。

按：該患兒化膿性扁桃體炎發作時高熱，咽痛，納差，王有鵬教授追溯病史了解到該患兒家長喂養方式不當，多食膏粱厚味，濫用滋補之品，損傷脾胃，結合患兒舌紅苔黃膩，脈象滑數等舌脈表現，診斷為化膿性扁桃體炎，證型為濕熱證。王教授認為本病病位在咽喉，癥狀表現為高熱，咽喉紅腫疼痛，其根本在于患兒體內素有濕熱，加之感受外邪，邪氣入里，與濕熱相搏，蘊結于肺，循經上熏咽喉，以致患兒化膿性扁桃體炎發作。治療宜標本兼顧，清熱祛。方用瀉白溫膽湯加減，瀉肺中伏火，清三焦濕熱，加用消導、運脾藥“焦三仙”、蒼術等運脾和胃，消積化滯，體內濕熱祛則不易感邪發病，正所謂“正氣存內，邪不可干”。王有鵬教授以病為本，辨證論治，根據患兒體質隨證加減，后患者每周復診，均在原方基礎上化裁，改善濕熱體質，頜下淋巴結腫大加用漏蘆以散結消腫，口腔潰瘍加用淡竹葉、燈心草以清心火，利小便等。

結語

小兒化膿性扁桃體炎為兒科常見病，以冬、春季節或氣候驟變時易發病。臨床表現為咽喉腫痛，潰爛化膿，常伴有高熱。若治療不當或不及時，容易引發多種并發癥，嚴重影響小兒生長發育。近年來，隨著全球氣候變化和生活水平提高，小兒化膿性扁桃體炎發病率逐年上升，其中尤以濕熱型多見。由于抗生素濫用，耐藥菌株產生，西醫治療愈加凸顯其局限性，中藥治療本病效果顯著，能有效改善癥狀，具有副作用小，復發率低，易于家長接受等優勢。王有鵬教授根據多年臨床經驗，從濕熱論治小兒急性化膿性扁桃體炎，處方以瀉白散合溫膽湯為基礎，靈活加減，收效顯著。