沈宗國治泄八法*

翁開種，鄭峰

福建中醫藥大學附屬人民醫院 福建福州 350004

泄瀉是以大便次數增多，糞質稀薄，甚至瀉出如水樣為臨床特征的一種脾胃腸病證，四季均可見，夏秋多發，得治多數日可愈，若久病未治或治療不當，則病情纏綿，甚則危及生命[1]。《醫宗必讀·泄瀉》在總結前人治泄經驗的基礎上，提出了著名的治泄九法[2]，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，其論述系統而全面，是泄瀉治療學上的一大發展，在臨床中也有很高的理論指導意義。沈宗國教授，福建省名中醫，碩士研究生導師，中華中醫藥學會肺系學術委員會委員及福建省中醫藥學會理論研究會副主任委員，擅長運用中醫、中西醫結合方法診治疾病[3]，沈宗國教授于泄瀉一癥頗多心得，尤其對于慢性頑固性泄瀉，體會尤深，今筆者就將沈老治泄經驗詳細論述如下，希望能在泄瀉一癥的治療上對同仁們有所啟發！

常法正治，酸收固澀，固本培原

泄瀉一癥，治法頗多[4]，前賢系統總結為“治泄九法”，然法雖殊異，其要一也，斷不離止瀉通利二途，自古以來“頭痛醫頭，見泄止泄”便被譏笑為庸醫淺說，究其根源，見泄止泄，慮其“邪氣未去，反致閉門留寇”是也，然泄瀉猶如洪水決堤，除分流泄洪之法外，砂石筑壩圍攔亦是常法，切不可人云亦云，一味通利，以致弄巧成拙，則禍不旋踵矣！沈老認為，對于久泄久利，虛象明顯，甚則脫肛墜腸者，縱有賊邪留滯，亦不可過用攻伐，俾有形之邪不能速去，無形之氣理當急固，固本培源，正氣恢復，自可伺機緩圖，以祛賊邪，冀待正氣盈充，則滿堂君子難容小人，邪氣可自去，人生其病，不外邪氣正氣此消彼漲，鏖戰進退，正如《靈樞·百病始生》篇指出:“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形[5]。”故沈老遇此類病人，常用四神丸酸收，真人養臟湯固澀，時而單用，時而合用加減，斟酌損益，或配合黃芪、黨參益氣，或配合麥冬、生熟地養陰，或配合薏苡仁、澤瀉祛濕利水，四診合參，綜合辨證，隨病機進行加減，每獲佳效。

標本兼治，清利濕熱，不忘養陰

濕熱泄瀉乃臨床常見疾病[6]，辨證施治，多可獲愈，然亦有微效者。沈老結合多年臨床經驗，認為濕熱泄瀉運用清熱利濕之法乏效，多為內有陰虛之故。其病機為濕熱纏綿下焦，病程日久，傷津耗液，且濕濁阻塞隧道，致津液不能敷布，內在陰津已然不足，加之清熱利濕之品多苦寒淡滲，清熱利濕治標有余，而失于固護陰津之責，日久不免傷及不足之陰液，辨證雖準，用藥欠佳，無形之中，已然犯了“虛虛之戒”，故臨證乏效。故沈老對于濕熱泄瀉，臨證斟酌再三，除外特殊情況，一般不用大苦大寒之藥，恐傷及陰液，其臨床經驗為實則苦寒，芩連柏為其常用藥，虛則甘寒，知母、蘆根、地骨皮、生地、金銀花、忍冬藤為其常用藥，清熱之余不忘養陰，則濕熱可除，陰津可保，泄瀉可愈！

尋根溯源，由里出表，逆流挽舟

《醫門法律·痢疾門》（清·喻嘉言）中提出治痢疾之“逆流挽舟”之法，方以“人參敗毒散”為主而收捷效[7]。沈老求取其義，廣而用之，對于外邪陷里誘發之泄瀉，每多從表邪入手，所謂外邪寇邊，宮城難安，賊寇既祛，宮城自安，其病機為表邪內陷于里，治在疏風散邪，表邪既祛，里滯亦除，其泄可止。“逆流挽舟”其意為由表入里之邪，仍由里透表而去，可謂逆流而上，故名逆流挽舟也。對于此類病癥，沈老臨床多用敗毒散、桂枝湯、藿香正氣散、麻黃附子細辛湯等加減處方，冀表解而里自和，臨床中對于久治不愈之泄瀉，根據以上方意靈活組方可效如桴鼓。

重視根本，健脾補腎，正存邪憚

中醫自古以來就有“脾胃為后天之本，腎為先天之本[8]”之說，脾胃腎為人身先后天之根本，脾病脾虛，健運失職，清氣不升，清濁不分，自可成瀉，正如《素問·脈要精微論篇》曰:“胃脈實則脹，虛則泄。”《素問·臟氣法時論篇》曰:“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化[5]。”腎虛失于固澀，亦可發為泄瀉。沈老認為，治病當求于本[9]，臨床治病當處處固護脾腎，脾腎壯滿，百病都消，脾腎一虛，雜病皆至。泄瀉一癥，亦是如此，既不可輕視泄瀉之表象，亦不能淺嘗則止，一葉障目，忽略內在脾腎虧損之根本，標本兼治，內外同調，表里皆安，因此沈老臨床多喜用升陷湯、理中湯、腎氣丸、六君子湯等加減，其中茯苓、白術、砂仁、肉蔻、豆蔻、山萸肉、熟地、枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉等為其常用藥味加減，結合患者臨床表現，標本兼顧，止瀉之余不忘健脾補腎，沈老常常告誡后學，止瀉不可貪圖一時之功，要練就一雙慧眼，抓住疾病的內在病機，徐徐益養，對于久病重病及老年病人尤其如此，只有正氣存內，才能邪不可干！因而經沈老調治過后的泄瀉病人，鮮有復發者，蓋由此也！

身心同調，疏肝健脾，抑木扶土

初涉醫林，前輩往往戲談“寧治十男，不治婦人”，原因無他，蓋婦人之疾往往癥狀復雜多樣，且多情志不暢，溝通不易，況其病癥鮮少一時一日之變，多是年深月久，日積月累，遷延纏綿而成，對于這類病人，若不能改變她們的日常生活環境，開導她們的心結，光靠藥物治療是遠遠不夠的。肝氣和暢，則脾土健運，水液代謝運行有序，二便疏泄正常[10]。基于此，沈老門診雖診務繁忙，對于病患仍耐心細致，對于家庭生活不遂，外來打工人員，常常耐心開導，或以自己的親身經歷勸慰，或以道家哲理啟發，或以幽默風趣之語放松其心情，因而沈老臨床雖嚴肅，診室內仍不乏笑語之聲。用藥上，沈老尤其重視婦人情志，常言女子以肝為本，而肝體陰而用陽，最易郁結起病，正如《黃帝內經素問》曰:“土得木而達[11]”因而臨證處方，每在婦人方后少佐柴芍、香附、郁金、枳殼、元胡等疏肝理氣之品，曾見一女青年因與家人爭吵后出現腹瀉，日2-3行，情志不暢時加重，便后覺舒，飲食減少，睡眠欠佳，經沈老用四逆散合柴胡疏肝散加減調理后病愈，沈老特地交代，此類病人柴胡不可過量，一般9克即可，過用恐劫奪肝陰，則舊病未除，新病復起，可謂得不償失，此即沈老臨床處方之細節妙用也。此案細究其因，乃因木氣調達，脾氣自健，抑木扶土，則泄瀉自止也。

不拘成法，行滯化瘀，通因通用

泄瀉一癥，若其病機為瘀滯留著引起，則常常難以鑒別，陷于失治誤治。沈老認為，瘀癥致泄或因外邪侵襲人體，或因飲食不節、情志內傷，引起臟腑功能紊亂，以致瘀血內生，其外表現為泄瀉，內在的根源卻是瘀血，瘀血不去，新血不生，則臟腑功能無法恢復，故泄瀉不止。經言“怪病多瘀[12]”即是此理，如果不能深究其根源，明確內在瘀滯之病機，是無法診病療疾的。這類患者，腹瀉多在腹痛之后，腹瀉次數不多，平常多不發病，四診合參，舌黯苔少脈沉澀，嚴重者面青身黑，腹痛難忍，冷汗頻出，渾身冰涼，如清·王清任《醫林改錯·卷上·血府逐瘀湯所治之癥目》說道:“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內有血瘀。認為虛熱，愈補愈瘀；認為實火，愈涼愈凝，三兩付血活熱退[13]。”在臨證中，沈老常用五積散、大黃附子湯治療寒邪兼瘀血之泄瀉，但是多用溫通之藥如小茴香、沉香，甚至可以用巴豆霜、硫黃等，通因通用，氣血通，瘀滯除，瀉自止。

別出心裁，少佐風藥，升陽化濕

《素問·經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺[5]。”若脾胃虛弱，濕困于脾，脾不升清，清濁升降失司，則易發為頭暈、泄瀉。故沈老秉東垣學說，參引《脾胃論》曰:“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平之薄者，陰中之陽，引脾胃中陽氣行于陽道及諸經[14]”，臨證處方常于調理脾胃方中少佐風藥以助升清陽，則中焦樞機自可活轉，借風藥之升散，應肝木調達之性，則木達土疏，肝升脾健泄止，正如《張氏醫通》所說“所謂下者舉之，濕寒之勝，以風平之是也[15]”。 臨證處方沈老常以痛瀉藥方、補中益氣湯為主加減治療，遇肝郁不疏閉郁明顯者，常予佛手、大腹皮、香櫞等清靈之品加減處方，若濕盛，佐加薏苡仁、冬瓜仁、澤瀉、玉米須等利水不傷陰之品，臨證多有效驗。

甘緩柔和，甘以健中，緩以止泄

沈老遇泄瀉之病患，每每感嘆諸醫治泄之太急也，俗話說，心急吃不了熱豆腐，做人如此，治病亦然！雖說泄瀉一癥，多屬暴注急迫，病危勢急，患者苦不堪言，常欲急止為快，然細細辨證，臨床亦有因脾胃虛弱所致之脾虛泄，此病多見于年老體虛之人，或因飲食不節，或因久病重病，或因貪食滋膩，以致脾胃受損，久病遷延，虛弱疲憊，難以固澀腸液糟粕，故常發為泄瀉，亦有見于不恰當節食減肥之年輕人，饑飽無度，脾胃受傷，故見此癥。此類泄瀉病人多有以下特點可供鑒別診斷:納差乏力、聲低氣少、疲倦懶言、舌淡少苔、久泄不止，泄后疲乏加重。沈老宗李士材治泄九法之論，每以甘緩之藥，甘以健脾，緩以止泄，更兼脾陽不足者，每酌加溫陽之品，其臨床處方每以參苓白術散、四君子湯、桂枝人參湯加減治之，筆者常侍沈老門診，曾見其用參苓白術散合四神丸加減治一泄瀉20余載之七旬婦人，其癥起于某年農事繁雜，饑飽無度，其后大便溏薄，日3-4行，有時晨起即泄，其余多在傍晚過后，泄后疲乏無力以致不能勞作，自服參歸等補品其癥可稍緩，但仍反復發作，困苦不已，沈老臨證辨為脾胃虛弱之證，更兼病程遷延日久，損及脾腎陽氣，故予參苓白術散合四神丸加減治之，重用黃芪至60g，更因病程日久，患者難免情志懊惱不舒，故少佐柴芍疏肝之品，處方5劑，前后復診6次，半年后患者托家人帶話末次藥后泄瀉已止，停藥兩月未再復發，囑其繼續飲食調理善后。

沈老常言，治泄之法前賢論述眾多，著述汗牛充棟，以上八法總結自前人經驗，并加之個人臨床心得體會而成，可單獨應用，亦可隨證合用，或配合他法并用，不拘成法，不宥藥味，但求謹守病機，各司其屬而已。冀望后學同仁重視經典，搏觀約取，謹慎臨床，反復印證，如此方能不斷進步，提高自己的臨床水平！