羅玉環從肝脾調治胸痹心痛經驗*

王華，羅玉環，何長國，戴小華，王越

1 安徽省六安市中醫院 安徽六安 237000 2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

胸痹心痛是中醫病名，相當于西醫冠心病、心絞痛的范疇，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病[1]。其中醫病名最早見于《黃帝內經》，《靈樞·五邪》篇指出:“邪在心，則病心痛”。張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”名稱。此病近年來發病率明顯增加[2]，且病死率和致殘率較高[3]，西醫治療副作用較多[4]，而中醫藥治療此類疾病有著一定優勢[5]。其中許多醫家認為心肝脾與胸痹胸痛發病關系密切[6-9]。中醫內科學亦指出本病病機為心脈痹阻，病位在心，與肝脾關系密切。我院羅玉環主任治療胸痹心痛，不僅注重祛瘀通絡，更在臨證中發現此類患者多有情志失節，包括憂、悲、驚、恐、怒等。中醫認為憂思可傷脾，郁怒則傷肝，肝心脾既是人體重要的臟器，又有五行相生相克關系。羅玉環主任對于胸痹心痛的中醫辨證論治思想經筆者總結整理如下。

肝脾與心的關系

五行學說是古代哲學思想的重要內容，也是中醫學的重要概念之一。很多古代醫學文獻都對其做出詳細的論述，如《素問·臟氣法時論》曰:“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五臟之氣，間甚之時，死生之期也”。其中魏晉時期的醫學文獻，明確指出五行對應的五臟相生關系，《中藏經·生成論》曰:“五行者，金、木、水、火、土也；五臟者，肺、肝、心、腎、脾也。金生水，水生木，木生火，火生土，土生金，則生成之道，循環無窮”。這其中有“木生火”、“火生土”的相生關系，對應臟器為肝心脾，而胸痹心痛病位在心，與肝脾關系密切。首先，胸痹心痛患者多有情志不暢，這與心主神明，肝藏魂關系密切。正常情況下，人保持心情樂觀，心情愉悅，肝氣才能調條達舒暢，心之氣血運行亦可暢通無阻。而心主血、肝藏血，心氣旺盛，心血充足，則肝有所養，肝調節血液的功能才會正常。另外，肝喜條達而惡抑郁，如胸痹心痛患者因病情導致情志抑郁，久而久之，必引起肝失疏泄，橫沖上逆，導致氣機逆亂，影響氣血正常運行，心脈失養，誘發或加重胸痹心痛患者的病情。反之心脈失養，心血痹阻，亦可引起肝無所藏，肝血不足，最終心肝俱損，病情加重，并衍生許多雜癥如頭暈目眩、心悸、失眠等。其次心與脾關系也比較密切，心為脾之母，脾經與心相連。脾胃相表里，其為氣機升降樞紐，脾為中土，運化水谷，輸布精微，為氣血生化之源，是人體的后天之本。脾又主統血，維持血液在脈內正常運行，若心脈痹阻，會影響心主血脈，氣血運行不暢，易致脾氣血虧虛，運化水谷、水液功能失調。脾失健運，則又致心氣不足，心脈失養，可使統血功能下降，局部氣血失攝，進一步導致胸痹心痛加重。并且三者可相互影響，三臟功能正常發揮時，氣血生化有源，氣機運暢，患者不易發病，或病情好轉。如果其中一臟或多臟功能失常，均可致使患者原有癥狀加重，或者合并新的癥狀，導致病情惡化，增加患者痛苦及心理負擔。

辨治要點

1 從肝論治

心為君主之官，肝為將軍之官，以胸膈為界，心在上，肝在下。五行中心屬火，肝屬木，二者為母子關系，如“火非木不生，必循木以繼之”。心主血脈，肝主藏神。心氣充沛，心血運行才能正常；心神正常，有利于肝之疏泄有度。若二者功能失調，則有心神失常，心血不足，肝失疏泄，氣機運行不暢，氣血痹阻，發為胸痹心痛。正所謂“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。羅主任根據心肝的密切關系，主張以疏肝解郁、疏肝活血、養心柔肝為整體治則，對胸痹心痛患者合并肝氣郁結、陰陽不調的患者有很好的療效。

2 從脾論治

脾為中焦，在膈之下。人體的消化運動，主要依賴于脾胃的生理功能，為后天之本。《素問》曰:“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾主運化及統血。脾胃健運，則氣血生化有源，氣血得以充養，氣血充足；脾氣充足，則氣血能循其常道而行。若脾失健運，功能失調，則氣血生化乏源，氣血不足，容易產生氣血虧虛，氣機血行不暢；水液輸布異常，聚濕生痰，導致痰瘀互結等。故“心勞病者，補脾氣以益之，脾旺則感于心矣”。另外，《素問·陰陽應象大論篇》云:“心生血血生脾”。《靈樞·厥病》:“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。都說明心脾關系密切，所屬疾病也會相互影響。羅主任從脾論治胸痹心痛，擅長健脾養心、調和氣血，以達到祛痰化濁，暢通經脈之目的，這對于治療胸痹心痛合并脾胃功能異常的患者療效值得肯定。

3 從肝脾論治

肝脾與心的關系密切，從五行上論述，肝心脾分別對應木火土，三者有母子相生關系。正所謂“火非木不生，必循木以繼之。”而且肝脾之間，亦有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。脾又居中焦，為營衛氣血生化之源，《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”。肝為剛臟，主疏泄，與情志關系密切。脾為后天之本，主思而統血，如抑郁惱怒，思慮過度，必然引起肝氣郁結，橫逆犯脾。或因脾氣虧虛，營血不足，肝失疏泄。而胸痹心痛病機主要為心脈痹阻，氣血運行不暢，合并情緒異常等。肝脾主疏泄與運化，二者不調則會疏泄失職，生血乏源，進一步加重氣血不足，氣機阻滯血液淤積，從而加重胸痹心痛癥狀。反之胸痹心痛病位在心，如心脈瘀阻，氣機不通，則主血脈功能下降，勢必影響肝脾功能。再則神不明，則情緒必然受影響，抑郁惱怒損傷肝氣，最后累及至脾，而致病情加重。現代醫學也對胸痹心痛患者的治療提出了“雙心醫學”模式，其中也有關調理肝脾的治法總結[2]。羅主任亦認為胸痹心痛患者病情遷延不愈，可涉及肝心脾，而且三者互相影響，可根據患者病情，治療需兼顧三臟生理特點及發病機制，提出調和肝脾，通絡止痛等治則。

羅玉環代表方

1 調養心脾法

此法為針對胸痹心痛患者之心脾兩虛證所設。其主要表現為胸部隱痛，盜汗，面色萎黃，疲倦懶言，納呆，大便稀溏，舌質淡紅，或邊有齒印，舌苔薄白，脈細弱。此因胸痹心痛日久，勞傷心脾，氣血虧虛所致。可選擇益氣補血，健脾養心，方用歸脾湯加減。主要藥物為白術、當歸、茯苓、黃芪、遠志、龍眼肉、酸棗仁、人參、甘草等。

2 豁痰健脾法

此法針對胸痹心痛之痰瘀互結證所設。其主要表現有:胸悶胸前刺痛，痛處固定且夜間尤甚，痰多且口中黏膩，四肢沉重，舌質暗紅有瘀點，苔膩，脈弦澀或弦滑。可選擇豁痰泄濁，健脾活血，方用滌痰湯加減。主要藥物為半夏、茯苓、陳皮、枳實、膽南星、石菖蒲、黨參、白術等。

3 疏肝解郁法

胸痹心痛患者情緒抑郁惱怒日久，導致肝氣郁結，不得疏泄，氣滯導致血郁，故而胸及脅肋疼痛加重，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或噯氣，脘腹脹滿，脈弦。治宜疏肝行氣，活血止痛。方用柴胡疏肝散加減，藥以柴胡、陳皮為君藥，川芎、香附、枳殼、芍藥俱為臣藥，甘草調和諸藥。

4 疏肝活血法

此法為治療胸痹心痛證屬氣滯血瘀患者所設，主要以胸悶、胸中刺痛，痛處固定不移，夜間尤甚，舌紫暗，苔白，脈弦澀。屬氣滯血瘀證，為瘀血內阻胸部，氣機郁滯所致。治宜活血化瘀、行氣止痛，方用血府逐瘀湯主之。其君藥為桃仁、紅花；臣藥為赤芍、川芎、牛膝；生地、當歸、桔梗、枳殼均為使藥。

5 養心柔肝法

此法為治療胸痹心痛屬肝心陰血不足患者所設，其臨床表現為胸悶、胸灼熱隱痛，心悸煩熱，失眠多夢，口干咽燥，頭暈目眩，小便短赤，舌紅苔黃，脈細或弦。屬陰血不足證，為肝血不足，陰虛內熱而致。肝藏血，血舍魂，心藏神，血養心。肝血不足，則魂不守舍，心失所養，陰虛生內熱，治宜養血安神，清熱除煩，方選酸棗仁湯主之。其君藥為酸棗仁；茯苓、知母為臣藥；佐藥為川芎，甘草為諸藥之使。

病案舉隅

李某，男，67歲，于2019年1月7日初診。主訴：反復心前區悶痛3年，加重1周。患者有高血壓病病史10余年，血壓最高180/110mmHg，服用替米沙坦片40mg qd。1年前我院冠狀動脈造影示：LM偏心性狹窄40%，LAD近段狹窄70%，中段狹窄50%，遠段狹窄60%。LCX開口狹窄30%，中段狹窄60%，RCA近段80%，中段狹窄40%，遠段狹窄80%。患者于外院診治，無法冠脈支架植入，拒絕心臟搭橋術。近1周胸悶痛頻發，痛處固定，不能活動，情緒焦慮，舌質紫暗，苔白，脈弦澀，飲食、睡眠一般，二便正常。入院西醫診斷冠心病，不穩定型心絞痛；高血壓病。中醫診斷：胸痹心痛（氣虛血瘀型）。西醫治療以控制血壓、抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、擴冠等處理。中醫治宜活血化瘀、行氣止痛為主，予以血府逐瘀湯加減，藥用：桃仁15g，紅花12g，當歸12g，生地黃10g，川芎9g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡6g ，枳殼6g，甘草6g。7劑，1劑/d，水煎早晚分服。二診患者胸悶痛癥狀緩解，繼服7劑鞏固療效。

按：患者為胸痹胸痛患者，四診合參，屬氣虛血瘀型胸痹心痛。既往有高血壓病及冠心病、三支病變病史。近1周胸悶痛頻發，痛處固定，不能活動，情緒焦慮，舌質紫暗，苔白，脈弦澀，飲食、睡眠一般，二便正常。病機為瘀血內阻胸部，氣機郁滯所致。治宜活血化瘀、行氣止痛，方用血府逐瘀湯主之。方中重用桃仁、紅花為君藥，活血化瘀止痛。赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝活血通經，引血下行，共為臣藥。桔梗、枳殼一升一降，寬胸行氣，柴胡疏肝解郁，理氣行滯，甘草調和諸藥。患者癥狀好轉后繼服7劑，囑其正常服藥，定期隨診。

徐某，女，79歲，于2019年5月13日初診。主訴：陣發性胸痛、心悸10余年，加重2天。1年前我院冠狀動脈造影示LM正常，LAD近段狹窄50%，LCX近段狹窄40%，RCA未見明顯狹窄。患者面色萎黃，納呆乏力，夜間盜汗，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弱，飲食、睡眠一般，二便尚調。入院西醫診斷：冠心病，穩定型心絞痛。中醫診斷：胸痹心痛（心脾兩虛證）。西醫治療以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、擴冠等處理。中醫治以益氣補血、健脾養心為主，選用歸脾湯加減，藥用：白術15g，黃芪15g，黨參15g，茯苓12g，當歸12g，龍眼肉10g，酸棗仁10g，遠志10g，木香6g，甘草6g。7劑，1劑/d，水煎早晚分服。服用7劑后二診患者，上述癥狀緩解，夜間失眠，加煅龍骨20g，煅牡蠣20g，繼服7劑，三診癥狀明顯好轉，囑患者保持心情舒暢，按時服藥。

按：患者為胸痹胸痛患者，四診合參，屬心脾兩虛型胸痹心痛。既往有冠心病病史。面色萎黃，納呆乏力，夜間盜汗，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弱，飲食、睡眠一般，二便尚調。此因胸痹心痛日久，勞傷心脾，氣血虧虛所致。可選擇益氣補血，健脾養心，方用歸脾湯加減。靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”。醫參芪術草大隊甘溫之品補脾益氣以生血，使氣旺而血生；當歸、龍眼肉補心養血；茯苓、酸棗仁、遠志寧血安神，木香辛香而散，理氣醒脾，復中焦運化之功，又能防大量補氣與血藥滋膩脾胃。姜棗調和脾胃。二診失眠加龍骨、牡蠣鎮驚安神，效果尤佳。

結論:胸痹心痛是臨床多發病、常見病，多發于中青年及老年患者[9-10]，患者病情較復雜、病程長，容易產生其他臟器合病、并病。西藥治療冠心病，尚不能完全覆蓋胸痹心痛的所有癥狀，例如冠狀動脈微血管病變、介入治療后焦慮患者[11-12]，西醫檢查患者無明顯異常，西藥無明顯使用指征，故不能緩解患者所合并的癥狀，其他如汗出、脘腹脹滿、不能描述的劍突下不適（心里發急）、自覺低熱、胸部游走性疼痛、情緒異常緊張等。這些癥狀或多或少存在于胸痹心痛患者之中[13]。有現代研究表明血府逐瘀湯、歸脾湯、柴胡疏肝散等方劑治療冠心病有效[14-16]。而中醫治療注重整體觀念和辨證論治，胸痹心痛發病與五臟關系密切，肝脾尤為重要。肝主決斷及疏泄，肝氣條達，則心情開朗。脾主運化及統血，為后天之本，為氣血生化之源，對胸痹心痛患者的血瘀狀態及體質虛弱者，有緊密關系。所以，肝脾與心在生理上相輔相成，病理上又相互影響。羅主任善用和解、疏導之法，以肝脾為中心，應用“五行相生”、“臟腑經絡”等辨證方法，形成調和肝脾、調氣養心、補虛瀉實為總綱的治療胸痹心痛的理論基礎，對胸痹心痛患者采取中藥治療，取得了不錯的療效，并且不拘泥于中醫內科學等范疇，亦有其他中醫家的臨床經驗總結等[17-18]。另外，筆者的能力水平有限，需要在今后的跟師學習中不斷學習，總結羅主任的學術經驗，更好地運用中醫服務于臨床實踐。