康志媛運用“心腎同調”法治療原發性痛經臨床經驗

張曉宇，康志媛

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450046 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南鄭州 450000

痛經是指婦女于行經前后或月經期間出現的周期性小腹疼痛、墜脹，或痛引腰骶，痛甚者可伴有惡心嘔吐，劇痛暈厥，嚴重影響患者的生活質量[1]。其中原發性痛經占痛經的90%以上，大多數為青少年女性。西醫認為痛經的發生可能與子宮內膜合成與釋放前列腺素（PGs）有關，治療上多運用非甾體抗炎藥和復方避孕藥治療痛經[2]。康志媛教授認為痛經的發生與胞宮氣血變化密切相關，或因氣滯、寒凝、濕熱瘀滯胞宮，不通則痛，或因氣血不足、肝腎虧虛而致胞宮失養，不榮則痛，提出在以上基礎治療方法之上更要兼顧心的辨證作用，強調從心論治，調和心腎的重要性。導師康志媛教授為河南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科副主任，主任醫師、教授、碩士研究生導師，第三批全國優秀中醫臨床人才，擅長運用中藥治療婦科疾病，在臨床經驗過程中發現“心腎同調”治療痛經，往往能取得更加良好的療效，現將經驗介紹如下。

腎為痛經發病之根本

《黃帝內經》云:“女子七歲…二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”此期往往是腎氣充盛、天癸泌至的時期，而痛經的發生大多從此期即初潮或行經1-2年發生。腎藏精，主生殖，為沖任之本，天癸之源，邪氣內伏或精血素虧，加之經行前后沖任氣血的急驟變化，導致胞宮氣血運行不暢或胞宮失于濡養，發為痛經，表明痛經發生與腎密切相關。《婦人大全良方》云:“腎氣全盛，沖任流通”，《女科經綸》曰: “月水全賴腎水施化。”《傅青主女科·調經》云:“婦人有少婦疼于行經之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎。”只有腎氣充盛，沖任胞宮周期性生理變化才能和暢調達，經血才能按時滿溢。以上皆指出腎虛為發病之根本，但病機往往復雜多變，同時又可兼夾氣滯，寒凝，濕熱，血瘀等證。

①肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血互生，且腎水涵養肝木，腎水不足，母病及子，肝木不達，加之女性易憂思抑郁，肝氣郁結，血行不暢，瘀阻子宮、沖任而致痛，正如 《傅青主女科》有“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，土木相爭，則氣必逆，故爾作疼”；②腎為水火之宅，內寓元陰元陽，腎陽虧虛，命門火衰，則難以溫煦胞宮胞脈，或素體稟賦不足加之外受寒邪，寒性收引、凝滯，血為寒凝，遲滯成瘀，胞宮氣血不暢，則成痛矣，正如《素問·奇病論》曰:“腎陽不足，沖任虛寒……血虛寒凝，故令痛也”；③陽盛體質，濕從熱化，致濕熱內蘊，或于經行前后血海動蕩之際不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊結胞中，氣血失暢，《醫林改錯》云:“血受熱則煎熬成塊”，瘀血阻滯胞宮胞絡，發為痛經[3]；④《景岳全書·婦人規》云:“經行腹痛，證有虛實”，腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足命門火衰，不能上暖脾土，必致脾陽虧虛，脾又為氣血生化之源，水谷精微不能得以運化，氣血生化乏源，精虧血少，行經后血海氣血愈虛，不能濡養子宮、沖任，表現為經期或經后小腹隱隱作痛。

心與痛經的理論依據

《素問·至真要大論》中指出“諸痛癢瘡皆屬于心”，《女科經綸》云:“婦人百病皆自心生”，《素問·評熱病論》云: “胞脈者，屬心而絡于胞中。”指出心與胞宮通過胞脈相聯系，由此可看出婦科痛證與心的聯系。隨著對中醫“心”認識的加強，從心論治的概念逐漸被重視，也有大量的理論依據可循。

心主血脈，指心氣推動和調攝血液行于脈中而周流全身，營養滋潤全身[4]。婦女以血為本，月經全為血所化，當心氣功能正常，氣為血之帥，氣生血，行血，則能暢利下達胞宮來潮，反之則胞脈閉塞，婦科痛經相應而生。《靈樞·陰陽系日月》云: “心為陽中之太陽”，指明心主陽氣，正所謂“腎為陽氣之根，心為陽氣之主”，且心在五行中屬火，人體胞宮離不開心陽的溫煦，若心陽不振，則人體周身失于溫養，陽虛生內寒，寒客胞脈，脈道澀滯，出現寒凝血瘀[5]。加之經前、經期氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，故致經行腹痛。

心主藏神，《素問·靈蘭秘典論》曰:“心為君主之官，神明出焉”。心為五臟六腑之大官，統帥全身各個臟腑的生理功能，主司人的意識、思維、情志等精神活動。《素問·五常政大論》曰:“其發痛，其臟心”，唐代王冰有言“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆由心生”，皆指出痛由心所生。疼痛的感受由心神主控，如果心神失調，則人體對疼痛刺激的敏感性和承受力也隨之改變[6]。此類患者往往因為過分的恐慌和焦慮，在每個周期月經還未到來之際即開始擔心憂慮，加之疾病本身的疼痛，則更加重疾病的臨床表現。

病案舉隅

張某，女，25歲，未婚，2019年10月15日初診，主訴經行腹痛12年。現病史： 患者13歲月經初潮，自月經初潮起每逢經行第1～2日出現腹痛較劇，喜溫喜按，伴腰骶酸痛，痛甚時惡心、嘔吐，偶有腹瀉，經前經期頭痛，心情焦慮，難以入睡，小便正常。平素手足不溫，食用寒涼食物容易腹瀉，月經周期35～40天，經期3～5天，經量少，色暗紅有血塊，末次月經2019年9月15日。舌質暗紅苔白膩、脈弦，曾口服布洛芬緩釋膠囊，疼痛可暫時緩解，遠期療效不佳。婦科檢查排除器質性病變。西醫診斷：原發性痛經，中醫診斷：經行腹痛（腎精虧虛 寒凝血瘀證）。以少腹逐瘀湯為主方加減，藥用：川芎15g，當歸15g，醋延胡索20g，五靈脂12g（包），蒲黃12g（包），炮姜9g，赤芍10g，鹽小茴香12g，桂枝12g，熟地10g，牛膝10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，遠志15g，茯神15g。15劑，水煎服，1劑/d，分早晚兩次服用，囑月經來潮前一周開始服用，經期不停藥。二診：2019年11月5日，末次月經：10月23日，5天凈，量可，色暗，血塊較前減少，腹痛較前明顯減輕，睡眠質量明顯改善，繼予上方7劑，月經來潮前一周服用。三診：2019年12月10日，末次月經：2019年11 月25日，量色可，無血塊，無腹痛。痛經基本痊愈，隨訪3個月未見復發。

按：患者經行初期，腎氣尚未充實，腎精不足，故出現月經周期延長，月經量少。患者平素手足不溫，不宜食用寒涼之品，屬脾腎陽虛，容易內生寒濕，加上經期受涼等外因，外寒與內寒交結，寒氣客于胞宮沖任，經血運行不暢，留聚而痛。患者每于經前頭痛，由于經前期陽長陰消，氣血活動旺盛，易心氣郁而化火，出現經前頭痛，心火亢于上，腎水虧于下，心腎不能調和，故而焦慮煩躁，難以入睡。治宜溫經散寒，活血止痛，調和心腎，方中當歸、川芎乃陰中之陽藥，血中之氣藥，配合赤芍、延胡索補血行經活血，化瘀止痛，為君藥；五靈脂、蒲黃活血祛瘀，散結止痛，為臣藥；小茴香、炮姜、桂枝溫經散寒除濕[7]；熟地補益精血，加牛膝能通達下焦，引諸藥直達少腹，在此基礎上，導師注重從心論治，用煅龍骨、煅牡蠣，取其重鎮作用可安神定志、緩解疼痛，取其收澀作用可緩解惡心、嘔吐，遠志、茯神調和心腎，安神益智，共為佐藥。全方合用，共奏溫經祛寒、活血祛瘀、調和心腎之功。

結語

《圣濟總錄·室女月水來腹痛》曰: “室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結搏于臍腹間，癘刺疼痛。”這一論述再次闡明行經初期，天癸初至，心腎之間尚未達到正常的調濟水平，易致寒凝胞宮、胞絡，氣血不暢發為腹痛，可見從心論治，心腎調和的重要性。導師強調在痛經的治療中，我們不僅要重視腎與胞宮氣血的聯系，更要兼顧心的辨證作用，且精神心理因素與痛經的發病更是緊密相連，中醫學應從整體觀念的角度出發，強調身心同治。在婦科痛證的治療中，心陽不足則溫通心陽，心火亢盛則滋陰清火，同時重視寧心安神以緩解疼痛，不僅豐富了婦科痛經的辨證論治，也取得了很好的臨床療效。