從“少陽為樞”理論探析小柴胡湯治療周圍性面癱*

盧文文，郭閆葵

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250014 2 濟南市中醫醫院腦病科 山東濟南 250012

周圍性面癱是由莖乳孔內面神經的非特異性炎癥所引起，主要表現為患側面部表情肌的麻痹，不能皺眉、閉眼，或眼睛閉合不全、口角歪斜等癥狀，部分患者還伴見患側耳部疼痛、味覺減退或消失，中醫將其歸為“卒口僻”、“面癱”的范疇。流行病學調查顯示，該病患病率約11.5～53.3/10萬人[1]，該病主要影響面部，對患者的正常生活、社交及工作帶來一定影響，甚至產生心理障礙。目前，西醫治療主要以抗病毒，減輕面神經水腫、營養神經為主，但其藥物不良反應較多，療程長；中醫因其簡便、靈驗、副作用少，在面癱治療中占有顯著優勢。中醫目前主要以針刺和中藥為主，針刺應用廣泛，但多從陽明經選穴，少有從少陽經論述者，且針刺時機、手法、選穴尚未有統一標準，中藥以祛風、活血、通絡為法，代表方劑為牽正散。

小柴胡湯出自《傷寒論》，是和解少陽的經典方，臨床應用廣泛，常用于發熱性疾病、胃炎、頭暈、不寐等疾病。經查閱近幾年相關文獻和《傷寒論》中相關條文，結合臨證經驗，發現其在治療周圍性面癱上亦效果顯著，今從病因、病位、病機、方證相應、現代藥理機制，以及臨證驗案等方面進行全面論述。

病因病機

西醫尚未完全闡明面癱病因，目前多認為與先天發育異常、病毒感染、免疫缺陷、外傷腫瘤、耳部炎癥等相關[2]。中醫多分外感與內傷兩因，外傷多以六淫侵襲為主，內傷多與情志不遂、飲食、勞倦有關。

1 外邪侵襲

面癱患者多有外感病史，一般以風邪侵襲為主?！吨T病源候論》中闡述“口喎”是“風邪入于足陽明、手太陽之經”所致，《養生方》中進一步提出該病多因夜間受風所致，云:“夜臥，當耳勿得有孔，風入耳中，喜令口喎。”因風邪易襲陽位，性主動，中于面部經絡和耳部可導致面癱，與西醫病因研究有相合之處。除風邪外，寒、熱、濕、毒邪亦可夾雜致病。《靈樞》云“頰筋有寒，則急引頰移口；有熱，則筋弛縱緩不勝收，故僻?！焙允找?，使筋脈收縮攣急，氣血津液凝滯，面部筋肉失養則“引頰及口” 。熱邪可引起患側面部筋肉遲緩，引起口角歪斜，寒熱之邪共同作用于左右兩側亦導致面癱[3]。符為民教授認為外感邪盛，化為風濕熱“毒”，常從“毒”論治[4]。關于濕邪論述較少，多與風邪夾雜為病。

2 內傷積損

“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”內傷積損是外邪侵襲的基礎，素人或因情志不遂，或因傷食勞倦，引起臟腑功能失調，耗傷氣血，氣血虧虛，面部筋脈失于濡養，功能失調則發為面癱。如清代《類證治裁》中論述“口眼?僻”是“因血液衰涸，不能榮潤筋?！?/p>

除氣血虧虛外，面部筋肉失養亦可為痰濁、瘀血等病理產物所致。面部陽經多氣血，若遇外邪侵襲，經絡不通，血液正常循行受阻則生瘀血，津液運行不暢則聚而生痰；或患者素體脾虛，痰濕內盛，或心肺肝脾等臟腑功能失調，無法正常運行血液，內生瘀血。痰、瘀互結阻于脈絡，面部筋肉失養，發為面癱。

歷代醫家研究認為面癱的發生多為內外因綜合致病[5]，內因氣血虧虛、痰瘀內生，外因風寒熱濕毒邪襲表，諸邪夾雜閉阻脈絡，面部筋肉失養，發為面癱。

病 位

口、眼、咽喉為空竅，既通天地之氣，又匯臟腑精氣之總竅，由此不可將其單純歸為表或里，而是表入里，里出表之處[6]，八綱辨證將其歸為半表半里[7]。正如柯韻伯所言:“蓋口、咽 、目三者……是表之入里、里之出表處 ，所謂半表半里也[8]。”因此面癱所涉及的口、眼功能失調的主要病所屬于半表半里位。

三陽經均行于面部，但從經絡循行來看，頭側部主要為少陽經所主，手少陽三焦經一分支出耳后、入耳中、走耳前，在目外眥交于足少陽經，與其他分支在面頰部相交；足少陽膽經循行于目內、外眥、目眶下、頭角、額部、眉上、面頰部及下頜角，并且環耳循行。由此可見在面部和耳部，少陽經脈及經筋分布最為稠密，形成少陽經網絡，運行氣血，濡養肌膚，使機體功能活動得以正常運行[9]。此外面癱病變在莖乳孔內，與耳密切相關[10]，而莖乳孔是手少陽經脈經過且只有少陽經脈分布之處，并且在耳前、耳后、耳中足少陽經均有分布，由此可見面癱涉及病所與少陽經最為密切。且少陽膽經屬木，通于風氣，故風邪侵襲，膽經主司[11]。另外依據現代解剖學研究顯示，面神經從內耳、中耳經莖乳孔出顱，呈扇形分布，用于表情肌支配，其在分布循行上與少陽經甚為相似。由此可見少陽循行之處覆蓋了面癱所涉及的部位，故從六經辨證角度認為其主要屬于少陽經。

經上論述，半表半里在六經中是少陽經出表入里之處，因此可將面癱病變部位歸屬于少陽經。

發病機制

1 少陽為樞

少陽位居半表半里，主膽與三焦，司相火，有疏調、升發、宣通的功能，故可稱之為樞機。

“少陽為樞”的論述最早見于《黃帝內經》:“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！标U明少陽位處太陽、陽明之間，有調節六經氣機運動之功[12]，在此理論基礎上，經后世醫家不斷的研究發展，可將少陽為樞的意義總結為經脈和臟腑功能兩方面[13]，經脈論述其位，臟腑闡明其功。

少陽經分為膽經和三焦經，“凡十一臟取決于膽?！蹦懼魇栊?，一則疏泄相火，使其輸布、溫煦全身；二則疏泄氣機，既調節營衛氣血運行又能疏泄肺、脾胃、腎等臟腑的氣機來維持正常生理功能[14]?！叭拐?，水谷之道?！薄叭拐?，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑?！比怪魉啦⒅魉靖髋K腑的氣化[15]，主要以通行水液，協調平衡水液代謝為主，并為氣機升降的通道。由此可見，少陽為衛氣營血和經脈、元氣、臟腑之樞機[16]。少陽樞機本質為調暢氣機，一是調節氣血的生成運化，以濡養臟腑筋脈；二是通調水道，以通暢津液代謝；三是輸布相火，以溫煦臟腑官竅。少陽居樞之位，行樞之功，若少陽受邪，樞機失司，則氣機不暢，氣、血、津液生化輸布失常，釀生痰濁、瘀血阻絡，并使相火內郁，循經上炎，致面部經筋功能失常，肌肉遲緩不收，發為面癱。

2 樞機不利則氣血生化失常，筋肉失養

氣血的生成與少陽樞機關系密切。氣血生化之源在脾胃，脾胃運化功能實現有賴于少陽樞機的調暢氣機功能，少陽樞機功能正常，則升降有常，氣機暢達。若少陽樞機不利，脾胃等臟腑氣機無法正常升降，化氣生血乏源，則無以濡養筋脈肌肉。

氣血的運行也有賴于氣機的條暢。肝膽主疏泄，氣機調暢，則臟腑經絡之血的運行暢達有序；三焦分為上、中、下三焦，通行上下，是氣機升降的通道，用于聯絡全身臟腑，因而水谷精微的運化、氣血的運行離不開三焦有力的組織。少陽經氣機暢達，則血液運行如常，不生瘀滯，若樞機不利，氣機阻滯，血液運行不暢，則內生瘀血，脈絡阻滯，筋肉功能失養。反之，影響氣機升降和氣血津液的運行，加重少陽樞機不利。

“衛氣溫分肉，充皮膚，肥腠理?！倍棺鳛殡砝砗撩畱?，宣通表里，通行衛氣，衛氣只有通過三焦輸布才能達到“布肌表”，行使其溫煦防御功能[17]。若氣機阻滯則衛氣無法通過三焦輸布至肌表腠理，防御功能減弱，則外邪更易侵犯面部，使面部官竅功能失常，發為面癱。

3 樞機不利則津液代謝障礙，痰濁阻絡

痰濁與面癱發生密切相關[18]，其產生與氣機樞轉不利也息息相關[19]。

津液由脾胃化生后，經脾的轉輸、肺的宣發肅降、腎的氣化，以三焦為通道，隨氣的升降出入，布散全身。三焦為津液運行和諸氣的通道，肺脾腎三臟機能受少陽調暢氣機功能的影響，若少陽樞機不利，津液代謝障礙，津液停聚，水濕內生，化生痰濁，隨氣升降，阻于面部經絡，發為面癱。痰濁阻滯經絡，又影響氣機升降和氣血津液的運行，加重少陽樞機不利。

4 樞機不利則相火內郁，循經上擾

在中醫氣學說中，少陽屬相火[20]，膽與三焦為相火之官，相火通過膽的疏泄、三焦宣布內至臟腑，外達皮腠。若少陽樞機不利，則相火輸布失常，可使相火內郁，無法宣發至臟腑皮腠，引起臟腑皮肉功能異常。若風邪侵犯少陽經[10]，煽動內郁之相火，使相火上炎，循經上犯耳部經絡，可引起口眼歪斜、耳部疼痛等癥；心開竅于舌 ，心為君火，君火明則舌有知。君火、相火[21]均源于命門之火，二者在生理上相互聯系，共同溫煦周身，主持神明；病理上相互影響，君火亢可引動相火，相火易動易熾又可引動君火，導致君火不明，相火不位。今少陽經受邪，使相火妄動，循經上擾，相火不位，君火則不明，故引起舌的生理功能失常，出現舌前味覺消失的癥狀。

方證相應

《傷寒論·辨太陽病脈證》[22]第 97條言: “血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭……”說明小柴胡湯證為血弱氣盡，外邪侵犯少陽經，正邪分爭所致，與面癱病機相合。小柴胡湯治療面癱效果顯著[23-26]。

小柴胡湯既可和解表里，扶正驅邪，也可調節氣機升降，以正常運行輸布氣血津液及相火。方中主藥柴胡宣散透邪，使風、寒、濕、熱等外邪從太陽經而解，黃芩可清半里之相火，防邪入陽明，既可啟門逐邪，又無閉門流寇之虞，人參、大棗、半夏、甘草補氣和血，燥濕化痰，可改善氣血虧虛、痰瘀阻絡之因，使筋肉得以濡養。氣機升降與肝肺脾胃密切相關，肝升肺降為氣機升降的關鍵，脾升胃降為氣機升降的樞紐[27]，柴胡、黃芩配伍，升降相因，可舒暢肝膽氣機，使其疏泄功能正常以調節肺脾胃等臟腑氣機升降。除間接通過肝膽疏泄氣機外，方中人參、大棗、甘草健脾益氣，半夏可和胃降逆，可直接調節脾升胃降，脾胃之樞正常運轉，可助氣機升降的調節，本方升降相和，內外兼顧。該方誠如梅國強教授所言，外可和少陽，散邪熱；內可利三焦，宣調內外、上下，運轉樞機?！盵28]氣、血、津液運行正常，面部筋肉得養，面癱癥狀可得到改善。

現代藥理機制

西醫目前尚未明確闡明面癱發病機制，多認為與病毒感染有關，病毒感染可引起局部神經的自身免疫反應，導致營養血管痙攣，神經缺血、水腫。因此，治療應以改善局部血液循環，減輕神經水腫，緩解神經受壓，促進神經功能恢復為主。

現代藥理表明小柴胡湯可抗病毒，抗炎減輕水腫，促進血液循環，改善神經缺血，并且增強免疫功能，預防病毒侵犯，亦可通過促進B淋巴細胞增殖、提高體內單核-吞噬細胞系統的吞噬功能等對免疫系統起到增強作用[29]。方中柴胡的有效組分柴胡皂苷、甘草中的甘草酸、甘草次酸人參中的有效組分人參皂苷及半夏均具有皮質激素類抗炎作用[30]，起到抗病毒作用；黃芩能夠擴張血管，提取物[31]可減輕炎癥滲出，改善面部水腫；柴胡能夠松弛血管平滑肌，改善血流，改善神經缺血[32]。相對于西醫抗感染藥物而言，中醫藥制劑除具有抗病毒的作用外，還起到抗炎、抗菌、提高免疫力等多種效果，對病毒感染的疾病能達到標本兼治的目的[33]。

病案舉隅

患者女性，46歲，2019年4月12日初診。患者因勞累汗出后受風，于今晨刷牙時發現口角漏水，自覺面部不適，右眼不能閉合，口角向左側歪斜，遂來我院治療，就診時患者右眼不能完全閉合，口角向左側歪斜，額紋消失，鼻唇溝變淺，右耳疼痛，口舌干燥，咽干咽痛，伸舌居中，舌苔白膩，脈弦細。顱腦CT回示無明顯異常。辨證屬少陽病，擬方小柴胡湯加減。處方：柴胡24g，黃芩10g，清半夏10g，黨參15g，炙甘草3g，夏枯草10 g，生姜15g，大棗4枚，1劑/d，水煎服，共3劑。三日后（4月15日）復診，癥狀減輕，以上方加減繼服，15日后（4月30日）三診時，癥狀消失，患者痊愈。

按：結合患者右眼不能閉合、口角歪斜、額紋消失、鼻唇溝變淺等癥狀及CT結果，可判斷該病為周圍性面癱?；颊卟∽冎饕诳?、眼、舌咽及耳部，病位在半表半里，屬少陽經。結合“口苦、咽干、目?！鄙訇柌√峋V，判定為少陽證，患者口舌干燥，考慮有熱相?；颊咭騽诶酆蠛钩?，正氣不足，衛外不固，遇風邪侵犯少陽經，樞機不利，氣機升降失常，氣血運行失調，無以濡養面部筋肉，則出現右眼不能完全閉合，口角歪斜；風火相煽，使相火妄動，循經上炎則咽干，右耳疼痛；樞機不利，氣機升降失常，津液運行輸布障礙則生痰濕，故可見舌苔白膩，脈弦細為少陽病佐證。故擬小柴胡加夏枯草方以和解少陽樞機兼清里熱。方中柴胡用24g，乃是參考《胡希恕講傷寒雜病論》中“方中柴胡用半斤，分三服，每服相當于八錢”之說，《本草經疏》云:夏枯草“入足厥陰、少陽經。”清熱?；颊呷齽┖蟀Y狀減輕，說明方證相應，隨證加減繼服而痊愈。

小結

綜上，周圍性面癱病位在半表半里，屬少陽經，因正氣不足，邪襲少陽，少陽樞機不利，氣機不暢，氣血津液運行失調，相火輸布失常導致面部筋肉功能失調，面部表情肌癱瘓所致。故以小柴胡湯和解少陽樞機，臨床療效顯著，為中藥治療面癱提供新的研究思路。