澤蘭治療腎病水腫的研究*

馬青，蓋豐豐，方立明，姚源璋，謝圣芳，王碩朋，孫世竹

1 南京醫科大學附屬老年醫院 江蘇南京 210024 2 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 江蘇南京 210028

水腫是腎臟病常見的癥狀之一。中醫認為水腫是指體內水液代謝障礙，泛溢肌膚所致。瘀血在腎病水腫的始終皆扮演著重要的角色，而活血化瘀利水成為治療水腫的常用方法之一，在臨床上運用澤蘭隨證加減治療腎病水腫，水血兼顧，常獲佳效，本文特將其在腎病水腫中的運用簡述于下。

瘀血在腎病水腫中的地位

生理上，中醫認為津液與血關系密切，素有“津血同源”之說。《靈樞·癰疽》中所謂“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”，說明了津液是化生血液的重要物質；此外，《血證論》提出“血得氣之變蒸亦化而為水”，指明了行于脈中之血可轉化為津液滲出脈外[1]。血與津液同源互化，“水中有血，血中有水”，津能化血，血可成津，在運行輸布過程中亦相輔相成，即“水與血原并行而不悖”，共同發揮對機體臟腑組織的滋潤濡養之功。

病理上，津液與血多相互影響，《素問·調經論》云:“瘀血不去，其水乃成”，提出了瘀可致水的理論，瘀血阻滯體內，三焦氣化不利，水液運行受阻，如泛溢肌膚則可發為水腫，此即唐容川《血證論》所載[1]:“瘀血化水亦發水腫，是血病而兼水也”。此外，水腫日久不愈，水濕壅遏，經隧不利，血行不暢，瘀血乃成，導致瘀阻水停，進一步加重水腫，使疾病遷延難愈；水為陰邪，久病傷及臟腑陽氣，血失溫運亦可滯留成瘀，凡此皆為唐氏所言“水病則累血”的病機。

對于水腫的治療，在《內經》中提出了“去宛陳莝”的大法，開化瘀利水之先河。《仁齋直指方·虛腫證治》提出[2]用“調榮飲”“續斷飲”治療“瘀血留滯，血化為水，四肢浮腫，皮肉赤紋”之“血腫”。《醫林繩墨·卷五》記載了:“肢腫者，四肢作腫也。蓋四肢者，脾之脈絡也，脾有所郁，則氣血不調，以見四肢作腫。大率滯于血者，則痛腫難移……行血宜芎歸湯加丹皮、白芷、秦艽、續斷”，提出了瘀血致腫的臨床特點及治法方藥[3]。至清末唐容川《血證論》問世，血證論治可謂至詳，其中第六卷《腫脹》篇指出[1]對于“血變成水之證”可在辨別臟腑寒熱用藥基礎之上選加琥珀、三七、當歸、桃奴、蒲黃“兼理其血”。

古代醫家對澤蘭治療水腫的論述

澤蘭為唇形科植物地瓜兒苗的地上部分，苦、辛，微溫，歸肝脾經，有活血調經，祛瘀消癰，利水消腫之效。《本經》謂其[4]主“大腹水腫，身面、四肢浮腫，骨節中水；金瘡癰腫瘡膿”，《本草經疏》對其解釋為“苦能泄熱，甘能和血，酸能入肝，溫通營血……佐以益脾土之藥，而用防己為之使，則主大腹水腫，身面四肢浮腫，骨節中水氣”，并指出其具泄熱和血，行而帶補之功[5]。李時珍在《本草綱目》中謂澤蘭“氣芳香，通乎肺也”，表明澤蘭兼可調肺氣以通水道[6]。《本經逢原》曰澤蘭能“破宿血，消癥瘕，除水腫、身面四肢浮腫”，可見其活血化瘀利水之效著，并指出功效勝于益母 草[7]。《本草求真》記錄澤蘭能通利九竅，“入補氣補血之味同投，則消中有補，不致損真”，實屬佳品[8]。《增訂通俗傷寒論》記錄了運用澤蘭治療水腫的經驗，“寒郁下焦而成水腫者，《金匱》所謂石水、正水是也，每用麻附五皮飲，重用澤蘭梗五六錢，溫通絡氣以退腫。”《類證治裁》亦有澤蘭療水腫的經驗，“因水谷聚濕，小便不爽者，水腫也，苓、夏、澤蘭、車前、木通利之。”

總之，澤蘭為血中氣藥，同具化瘀與行氣之效，兼活血利水之功；辛開苦降，可調肝脾肺之氣機；苦溫燥濕，芳香透達，通利經絡，氣血統治，可祛濕解毒；氣溫質輕，能兼散風邪，誠如徐靈胎[9]所云:澤蘭“質陰而氣陽，故能行乎人身之陰而發之于陽也。”

澤蘭的常用配伍

《得配本草》記載澤蘭[10]“苦、辛、溫。入足厥陰，兼足太陰經血分。破宿血，去癥瘕，兼除痰癖、蠱蟲，能療目痛癰腫。配防己，治產后水腫。配當歸，治月水不利。”《本經逢原》云澤蘭[7]“更以芎、歸、童便佐之”。澤蘭在臨床治療腎病水腫時亦應辨證配伍使用，方能取得最佳療效。

1 澤蘭配澤瀉

《得配本草》指出[10]澤蘭配防己治療產后水腫，《本草經疏》記載[7]澤蘭“用防己為之使”，但因目前防己藥材較為復雜，恐誤入馬兜鈴科“防己”，導致馬兜鈴酸腎病，現多避而不用，可用澤瀉代之。澤瀉，甘淡性寒，有利水滲濕，泄熱通淋之功，《本經》將其列為上品，謂其[11]“養五臟，益氣力，肥健，消水”，瀉膀胱之邪氣，為利水第一良品，雖其“久服輕身、面生光”存疑，但錢乙名方六味地黃丸中在補藥之中配伍用之，可見澤瀉乃瀉腎邪而非瀉腎之本。澤蘭與澤瀉同生于水澤之中，二者皆能利水消腫，在腎病水腫患者處方中配伍使用，獲效彌彰。

2 澤蘭配川芎、當歸

澤蘭活血破瘀，行氣通經；川芎活血行氣，祛風止痛；當歸活血補血，調經止痛，三者配伍多用于婦科月水不利。腎病水腫如出現血不利化為水者可選用澤蘭配伍川芎、當歸以增強活血化瘀之效。

3 澤蘭配益母草

益母草亦為化瘀利水之品，但其性微寒，《本草備要》稱[12]其“消水行血，去瘀生新”，二者相伍，化瘀利水功效增而性轉平和，二者用量宜大，澤蘭可用至30-40g，益母草用量可達60-90g。

4 澤蘭配大黃

大黃之性駿快，素有將軍之稱，其可“破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷”[11]，甄權謂之“通女子經候，利水腫，利大小腸”[6]。澤蘭配大黃在治療腎病水腫用意有二:兩藥皆有活血破瘀之功，相伍而用，其效益強；澤蘭活血利水，使體內多余水液從小便而去；大黃蕩滌腸胃，通腑泄濁，可使水飲從大腸而走，二者配伍使用，化瘀利水消腫之力增強，且兼能泄濁解毒。

5 澤蘭配佩蘭

《本草綱目》曰[6]:“蘭草走氣道，故能利水道，除痰癖，殺蠱辟惡，而為消渴良藥；澤蘭走血分，故能治水腫”，此處蘭草指的是佩蘭，二者配伍使用，理肝脾之氣機，疏肝行血，悅脾除濕，氣血同調，利水道而消水腫。

6 澤蘭配白術、黃芪

《本草通玄》云[13]:“按澤蘭芳香，悅脾可以快氣疏利，悅肝可以行血”，澤蘭行氣消水，水濕祛而脾氣得健，臨證之時，如遇脾虛水停之證可與白術、黃芪配伍以增強補氣健脾之效。《別錄》記載白術[14]可“消痰水，逐皮間風水結腫”，《唐本草》及《日華子本草》均指明白術可利小便，可見白術有利水氣消腫脹之功；黃芪在《本草思辨錄》中辨識最詳[15]:“黃芪入太陽經，故能上至于頭。膀胱與腎為表里，故亦能益腎氣以化陰而上升。凡方書治尿血等證皆是”，“不知衛生總微論，以黃芪一味治小便不利，乃提陽于上而陰自利于下也。即經所謂起亟，劉氏所謂順其化于下也”。澤蘭得白術、黃芪，行氣消水之效增，而無耗傷脾氣之慮；白術、黃芪得澤蘭之助，補益脾氣而更無礙邪之弊，三藥同用，益氣而不滯水，利水而不傷正，治療腎病水腫脾虛水停證可謂相得益彰，此為澤蘭常見配伍之一。

7 澤蘭配楮實子

楮實子甘寒，入肝脾腎經，功能補腎清肝，明目，利尿，《藥性通考》曰楮實子[16]“陰痿能強，水腫可退，充肌膚，助腰膝，益氣力，補虛勞，悅顏色，壯筋骨，明目”。《素問病機氣宜保命集》記載了治療水氣鼓脹的楮實子丸[17]，有潔凈腑之效。澤蘭與之相伍，可用于腎虛血瘀之水腫。

近現代醫家運用澤蘭治療腎臟病的經驗

國醫大師張大寧[18]認為瘀血內阻貫穿慢性腎衰竭疾病的全過程，辨證屬瘀水互結者選當歸芍藥散加澤蘭、益母草等活血利水并進。呂仁和[19]教授提出了慢性腎炎診治“腎絡微型癥瘕”的病理假說，“將腎氣陽虛、腎氣陰虛、腎氣陰陽俱虛定為證型，將肝郁氣滯、血脈瘀阻、痰濕內停、熱毒內蘊定為證候，臨床中以本虛確定證型制定主方，以標實確定證候靈活調節加減用藥”，指出痰濕者可選擇澤蘭利水消腫。時振聲[20，21]教授治療糖尿病腎病挾有血瘀證者可加澤蘭，在慢性腎炎蛋白尿見血瘀證時亦可辨證選用澤蘭，均與其他活血化瘀藥物同用。張琪[22]教授擅用活血化瘀法治療慢性腎小球腎炎，常用的活血化瘀藥物包括澤蘭，常伍丹參、桃仁、紅花、赤芍、當歸、益母草、劉寄奴、三七、蒲黃等。國醫大師鄒燕勤[23]治療慢性腎臟病水腫不喜駿猛之品，輕藥重投，認為澤蘭活血利水，認為其配伍使用藥效平緩持久，有緩消其水之功。孫偉[24]教授認為澤蘭、生薏苡仁、豬苓、車前子等藥物在治療慢性腎臟病水濕內停等證時有利小便而不傷陰液之妙，且澤蘭兼有活血化瘀之功。馮松杰[25]教授治療慢性腎炎雙下肢水腫屬濕邪偏勝者多加用澤蘭，常與車前草、玉米須、大腹皮、澤瀉等相伍。

現代藥理研究

1 澤蘭單藥研究

現代藥理研究發現澤蘭具有利尿、抗凝、抗血小板、改善微循環的作用[26]。澤蘭[27]水提物抑制PKCα、PKCβⅠ，減輕早期糖尿病腎病蛋白尿，同時保護腎功能。澤蘭能夠減少糖尿病大鼠的蛋白尿，緩解腎臟損傷，體外實驗表明，澤蘭水提取物能抑制小鼠系膜細胞TGF-β1 信號通路，有效減少小鼠腎小球系膜細胞TβRⅡ的表達量，最終抑制TβRⅠ活化以及后續的Smads 通路分子（Smad2、pSmad2 和Smad4）的表達及ERK1/2 的磷酸化[28]。澤蘭[29]能上調足細胞nephrin表達，抑制TGF-β1信號通路，緩解糖尿病腎病大鼠腎臟足細胞損傷。澤蘭[30]乙醇提取物能改善鏈脲佐菌素（STZ）誘導糖尿病小鼠模型腎小球基底膜增厚及細胞腫脹、系膜基質增生，減少腎組織晚期糖基化終末化產物（advanced glycation endoproducts）AGEs、巨噬細胞趨化蛋白 1（macrophage chemoattractant protein 1，MCP-1）及 TGF-β1 表達。此外，在單側輸尿管梗阻[31]（unilateral ureteral obstruction，UUO）及腺嘌呤[32]所致慢性腎衰竭大鼠模型，發現澤蘭有抗腎纖維化作用，能下調結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）、肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和 NF-κB的表達，增加（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達。

2 含澤蘭中藥復方研究

柳磊[33]等發現腎蘇Ⅱ（主要由柴胡、黃芩、黃芪、當歸、女貞子、澤蘭、水蛭、細辛等組成）能降低慢性腎臟病3期患者血肌酐及尿蛋白定量，改善患者腰痛、面色晦暗、浮腫等癥狀。健脾溫腎祛瘀湯[34]（制附子、澤蘭、菟絲子、大黃、山藥、白 術、黨參、茯苓、黃芪、當歸、香附、炙甘草）能降低糖尿病腎病血清Toll樣受體4、核轉錄因子-κB、白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平，改善腎功能及腰膝酸軟、浮腫、氣短懶言、納差便溏、夜尿頻多、倦怠乏力等癥狀。益腎健脾方[35]（由黃芪、懷牛膝、懷山藥、地龍、杜仲、枸杞、淫羊藿、澤蘭、白術、山茱萸、丹參、紅花、生大黃、玉米須組成）聯合西藥（左旋氨氯地平、呋塞米、螺內酯）能減少慢性腎炎患者蛋白尿，改善腎功能，有效率優于腎炎康復片聯合西藥治療組。

總之，澤蘭可用來治療腎病水腫，尤適宜合并血瘀者，臨床上可隨證配伍使用，可獲得更好的療效。