神經電生理導航輔助顯微手術方案對島葉膠質瘤患者手術切除效果及復發風險影響

王小言， 夏 鷹， 陳曉東， 王青松， 肖榮軍， 詹文亮， 王 嬋

中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院1.神經外科；2.檢驗科，海南 ?？?570208

島葉位于額顳頂島蓋部與側裂區血管深處，而該位置膠質瘤術中往往難以實現全切，且術后并發癥發生風險較高[1-2]。針對這一問題，神經導航及神經電生理技術逐漸被輔助用于島葉膠質瘤治療，并在提高功能區域手術效果，降低術后并發癥發生風險方面顯現出一定優勢[3]。本研究旨在探討神經電生理導航輔助顯微手術方案對島葉膠質瘤患者手術切除效果及復發風險的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院自2017年11月至2020年11月收治的106例島葉膠質瘤患者為研究對象。納入標準：病理組織學檢查確診島葉膠質瘤；順利完成手術者。排除標準：既往顱腦手術史者；合并其他顱內占位者。根據不同的手術方式將其分為A組(n=56)與B組(n=50)。A組：男性30例，女性26例；平均年齡(45.79±6.23)歲；平均腫瘤直徑(49.33±7.10)mm。B組：男性28例，女性22例；平均年齡為(46.40±6.55)歲；平均腫瘤直徑(48.97±6.95)mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 B組患者選擇改良翼點入路，切開硬膜后，有效顯露額顳部皮質及整個外側裂。病灶位于優勢半球和皮質造瘺入路者，術中喚醒后根據腦電雙頻指數連續監測鎮靜程度。腦電雙頻指數>70后喚醒患者，給予直接皮層電刺激。刺激參數：5個串刺激，500 Hz，300 μs，2 mA起逐漸增大，每次增加1 mA，最大值15 mA，每點刺激4 s。如出現計數中斷或無法命名時立即停止電刺激。全身麻醉下，首先行中央溝定位，刺激對側上肢正中神經，選擇6觸點條形電極置于橫跨中央溝處記錄。刺激參數：單個刺激，200 μs，4.7 Hz，8～12 mA。記錄N20～P25電極反轉電位后，即可定位中央溝。電極保留在中央前回，給予單極電刺激，5個串刺激，500 Hz，300 μs，5 mA起逐漸增大，每次增加1 mA，最大值20 mA。逐點刺激直至對側肢體肌肉并記錄復合肌肉動作電位?？拷≡顑葌冗吔鐣r，行手術瘤腔內側壁直接皮層下電刺激，刺激強度與皮層參數相同。待記錄陽性復合肌肉動作電位時，立即停止手術。局限于島葉內和侵襲至深面基底節區病灶，應選擇經外側裂入路。距皮層<1 cm或侵襲皮層病灶應選擇經皮質造瘺入路。皮質切開時應避開語言功能區，且距病灶最近，優先切除額葉(或顳葉)受累病灶，直至前界溝(或下界溝)及島葉表面軟腦膜顯露。充分顯露島葉腫瘤后，從前下方島閾部開始切除病灶，外側豆紋動脈，內側切除深度以此為參考。A組患者不行神經電生理導航，其他操作同B組。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術全切率、術后并發癥發生率及術后2年復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術全切率比較 A組：全切9例，次全切18例，大部切除29例。B組：全切24例，次全切20例，大部切除6例。B組患者手術全切率為48.00%(24/50)，顯著高于A組的16.07%(9/56)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 A組：新發偏癱4例，偏癱加重2例，一過性失語2例。B組：新發偏癱3例，偏癱加重2例，一過性失語1例。A組、B組術后并發癥發生率分別為14.29%(8/56)、12.00%(6/50)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術后2年復發率比較 術后2年，A組、B組術后復發率分別為10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

島葉位于外側裂深面，表面皮質主要調節語言功能區，此部位手術應注意手術入路選擇，加強對于術中對于外側裂血管及語言功能區皮質保護[4]。目前，島葉腫瘤期初入路主要包括經額/顳皮質和經外側裂入路，均存在各自優缺點[5-6]。已有研究顯示，經皮質入路島葉手術前需通過麻醉喚醒和術中皮層電生理技術，準確定位語言功能區范圍，在安全的皮質區域內并借助神經導航實時指導，確定最佳皮質造瘺位置及手術方向[7-8]。部分島葉膠質瘤患者病變侵犯深部屏狀核或豆狀核，嚴重者甚至累及基底節內囊區[9]。有研究報道，術中顯微鏡能夠輔助辨別屏狀核和最外側核，采用術中喚醒還可明確是否出現內囊損傷，術中磁共振成像、免疫熒光顯影技術及術前DTI示蹤技術有助于評估腫瘤浸潤或破壞情況[10]。另有報道證實，術前血氧依賴性功能磁共振成像檢查通過在計算機上重建語言皮層激活區，獲得病灶和皮質區域3D融合圖像，確定最終手術入路和病灶切除范圍，但術中無法避免漂移問題[11]。上述方法盡管均有助于定位病灶位置，但受主觀因素影響明顯，無法真正實現準確功能性定位。神經電生理技術是目前功能區皮質和皮質下纖維傳導束定位“金標準”，可用于手術功能區保護和避免術后功能障礙重要環節；術中皮質下電刺激能夠準去定位下行錐體束，且安全有效[12]。本研究將皮層下電刺激和神經導航相聯合，兩者相互驗證在提高腫瘤解剖學邊界和功能學邊界評估準確性方面具有優勢，有助于改善手術切除效果。

本研究結果顯示，B組患者手術全切率為48.00%(24/50)，顯著高于A組的16.07%(9/56)，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步提示，神經電生理導航輔助顯微手術方案治療島葉膠質瘤在改善手術切除效果方面具有優勢，且未見遠期運動功能障礙加重。既往報道提示，額頂島蓋部和顳葉內側面為島葉膠質瘤殘留好發部位[13]。導致島葉膠質瘤殘留和切除效果欠佳主要原因包括：腫瘤質韌；與腦白質界限不明確；界溝顯露不充分；腫瘤累及功能區；腫瘤與大腦相關動脈緊密粘連。本研究中，4例患者因島蓋部牽拉和皮質下錐體纖維束破壞導致偏癱加重。B組患者一過性失語1例，術后8周恢復正常，分析原因是由于皮質切開邊緣距語言功能區過近導致。本研究結果還顯示，術后2年，A組、B組術后復發率分別為10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差異無統計學意義(P>0.05)。這一結果表明，神經電生理導航輔助顯微手術方案治療島葉膠質瘤相較于傳統顯微手術可獲得滿意切除效果，術后復發率無顯著差異。

綜上所述，神經電生理導航輔助顯微手術方案治療島葉膠質瘤可有效提高手術全切率，且未增加術后并發癥發生風險。