導尿管拔除后重置原因及預防措施研究進展

高麗娟 呂曉倩(綜述)

1中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科四部，北京 100029；2山東大學第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，濟南 250000

近年來，國內(nèi)外的研究者探討了如何做好導尿管拔除后發(fā)生排尿困難的評估、如何準確判斷出導尿管的最佳拔管時機和拔管方法，并總結導尿管重置的原因及預防措施〔1-3〕。本文對導尿管拔除后發(fā)生重置的原因及其預防措施進行綜述，為臨床護理工作者提供指導，并進一步尋求更好的預防措施。

1 導尿管拔除后重置原因分析

1.1膀胱逼尿肌張力下降

膀胱逼滑肌屬于內(nèi)臟平滑肌，沒有自律性，在持續(xù)開放狀態(tài)下，失去了生理情況下的規(guī)律性收縮和舒張，易導致膀胱攣縮，拔除尿管后，易出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥，需要重置導尿管〔1〕。李輝等〔2〕研究表明，拔管前未訓練膀胱逼尿肌功能,易導致拔管后重置。

1.2合并泌尿系統(tǒng)疾病

有研究表明，長期夾閉導尿管可能延長菌尿在膀胱的停留時間，增加尿路感染的發(fā)生率〔3〕。Kwaan等〔4〕研究證明，留置導尿管是導致泌尿系統(tǒng)感染的確定危險因素。李輝等〔2〕研究中有3例合并泌尿系疾病患者,拔管后出現(xiàn)排尿困難及導尿管重置現(xiàn)象。

1.3拔管時機不佳

不同患者膀胱括約肌的收縮后負荷有差異，對平滑肌的訓練程度也不同〔5〕。有研究表明，尿管持續(xù)夾閉患者無自覺尿意，未及時開放尿管，可導致膀胱過度充盈，對膀胱功能的恢復不利〔6〕。因此，若按照統(tǒng)一要求夾閉導尿管，在拔除尿管后往往會出現(xiàn)排尿困難,需要再次留置導尿管。

1.4拔管方法不當

不正確的尿管拔除方法可導致尿道黏膜損傷、出血、水腫、疼痛，使患者畏懼自主排尿。由于水囊壓迫膀胱三角肌，導致尿道黏膜長時間無尿液的沖洗和潤滑，尿道黏膜干燥，水囊表面產(chǎn)生尿垢導致體積增大，引起拔管時尿道不適或尿道的損傷〔7〕。任健華等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，拔出的尿管其頭端及水囊處常有血性物黏附，證明有尿道黏膜損傷，加重疼痛。而疼痛刺激使患者的大腦皮質(zhì)高度興奮,干擾排尿反射高級中樞，使排尿不完全受自我意識控制，發(fā)生排尿異常，甚至排尿困難〔9〕，增加導尿管重置的發(fā)生率。

1.5與導尿管留置時間有關

韋紅英等〔10〕的研究結果表明，隨著留置尿管天數(shù)增加，尿潴留發(fā)生率隨之增加。蔡柔妹等〔11〕的研究結果表明，留置尿管時間>7 d者，拔管后出現(xiàn)排尿困難可能性更大，甚至需重置導尿管。

1.6心理因素

患者缺乏對導尿管的相關認識，過度依賴導尿管，不習慣自行排尿。有些患者對以往拔除尿管產(chǎn)生的疼痛過度恐懼，對疼痛敏感度越高，顧慮越多，排尿困難發(fā)生率越高。

2 預防導尿管拔除后重置的干預措施

2.1評估有無排尿困難

對高危人群，特別是老年男性患者,了解有無前列腺肥大及尿潴留史，提前定時夾閉尿管及適當延長留置導尿時間，并加用藥物是非常重要的〔2〕。老年患者膀胱逼尿肌及括約肌功能較差〔12〕，恢復能力也較慢，使尿管拔除后首次排尿困難。

2.2膀胱功能訓練

李輝等〔2〕的研究中，在將要拔管前3 d開始定時夾閉尿管,訓練膀胱括約肌的收縮功能，如患者尿意感明顯或膀胱部位觸診飽滿,應及時開放尿管。周素萍〔13〕研究表明，拔尿管時機選擇在膀胱充盈排尿反射最強時，有利于膀胱括約肌收縮功能的恢復，使拔尿管后首次排尿成功率提高。有研究表明，進行膀胱功能訓練能有效降低導尿管拔除后排尿困難的發(fā)生率〔14〕。然而何英第等〔15〕的臨床研究結果顯示，拔管前進行夾閉尿管并無訓練膀胱功能的作用。Moon等〔 3〕的研究結果也表明拔管前進行夾閉尿管并無訓練膀胱功能的作用。

2.3盆底肌功能訓練

排尿反射受神經(jīng)反射中樞的調(diào)控及膀胱括約肌和盆底肌的協(xié)調(diào)收縮作用影響,因此增強盆底肌收縮功能對于恢復正常排尿功能有重要意義。盆底肌是由尿道括約肌、肛提肌和肛門括約肌等橫紋肌組成。尤其對于女性患者，有意識地對盆底肌進行有效的收縮能加強控尿能力及盆底肌力量〔16〕。史淑芳等〔17〕的研究證明，行盆底肌功能鍛煉能有效減少拔管后尿潴留的發(fā)生。

2.4防治尿路感染

拔尿管前用慶大霉素沖洗膀胱，可以抑制炎性反應以減輕膀胱逼尿肌和尿道括約肌的水腫，降低其張力，恢復其彈性〔18〕，使患者在拔除尿管后減少排尿困難和尿管重置的發(fā)生。 呋喃西林溶液膀胱灌注可以減輕因炎性刺激引起的排尿疼痛，緩解患者緊張情緒，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，促進其排尿〔19〕。

2.5選擇拔除尿管的最佳時機

2.5.1盡量縮短留置尿管時間 長期留置導尿管使膀胱長時間處于空虛狀態(tài)，膀胱內(nèi)張力減弱〔20〕，膀胱逼尿肌收縮力降低，以致不能正常排尿，可導致尿管拔除后首次排尿困難和尿潴留。劉翠萍〔21〕認為要選擇合適的導尿管拔除時機，關鍵是盡量縮短置管時間。

2.5.2膀胱充盈時拔管 大量研究結果〔2,22-23〕表明，留置尿管患者膀胱充盈時拔管好于膀胱空虛和患者無尿意時隨機拔管。膀胱充盈時拔管患者的疼痛感和拔管后排尿困難的發(fā)生率明顯低于膀胱空虛時拔管。另外，膀胱充盈時拔除導尿管發(fā)生尿潴留情況較少〔24〕。膀胱充盈至明顯的痛感達到生理狀態(tài)的最高膀胱內(nèi)壓時，膀胱壁的牽張感受器受到強烈刺激而興奮，刺激排尿反射，尿液進入后尿道進一步增強排尿反射形成正反饋〔25〕。

2.5.3口服藥物 拔管前可口服α-受體阻滯劑，以降低膀胱出口及尿道的阻力，促進尿液排出〔26〕。Lucas等〔27〕研究證明，鹽酸坦索羅辛作為α-受體阻滯劑，在治療良性前列腺增生癥所致尿潴留中已取得一定的效果。

2.6改進拔管方法

2.6.1對氣囊的處理 多項研究證明〔28-30〕，患者有尿意時，先抽空氣囊內(nèi)的生理鹽水，再注入0.5 ml生理鹽水，原來完全癟陷的氣囊就會充盈，折皺消失，使得氣囊保持了一個光滑面又不形成阻力，排尿時尿道松弛和擴張可減少氣囊尿管與尿道黏膜的摩擦。在患者自行排尿的過程中尿液沖刷尿管表面尿酸鹽而起到潤滑的作用，尿管順勢排出，從而減少尿道損傷〔31〕。

2.6.2預防拔管困難 拔管過程中阻力過大時要查找原因，避免強行拔出損傷尿道。對于尿垢后引起的拔管困難，李金波等〔7〕研究指出，拔管前2 min常規(guī)消毒尿道口，取1支醫(yī)用潤保，經(jīng)導尿管直接注入膀胱，用20 ml 注射器抽空導尿管氣囊，然后由操作者輕揉膀胱及陰莖30 s，囑患者深呼吸放松，按常規(guī)方法將導尿管拔出。醫(yī)用潤保可潤滑尿道，可刺激膀胱收縮，減少拔管過程中乳膠尿管對尿道黏膜的刺激，避免尿道黏膜損傷，降低了再置管率。王春秀〔32〕研究證明，對尿垢引起拔管困難，可沿尿道口逆行注入2%利多卡因和液體石蠟，約3～5 min后拔出尿管。如氣囊內(nèi)液體抽不出，可向氣囊內(nèi)注入生理鹽水30～60 ml待氣囊破裂后拔出尿管〔33〕。

2.6.3采用膀胱測壓法 李財鳳等〔34〕研究表明，采用簡易膀胱測壓法，避免了盲目夾必導尿管引起的膀胱過度充盈。膀胱壓力達到(15±1)cm H2O時就開放集尿夾，有助于維護膀胱順應性，對恢復膀胱自主排尿有重要作用。

2.7拔管后措施

2.7.1創(chuàng)造排尿環(huán)境 為患者創(chuàng)造一個能保護隱私的環(huán)境，解除患者的心理影響是促進排尿的重要環(huán)節(jié)。在此基礎上可加外界刺激，例如:流水聲、溫水坐浴、溫開水沖洗尿道外口周圍等方法刺激周圍神經(jīng)感受器，以誘導排尿〔2，35〕。

2.7.2正確指導排尿方法 尿管拔出后應囑患者有意識排尿，避免因膀胱過度充盈，造成膀胱肌纖維的牽拉損傷〔2〕，影響尿的排空。床上排尿時，幫助患者放好便器，囑患者深呼吸，以放松會陰部肌肉，降低尿道壓力，同時用手壓膀胱區(qū)，以增加膀胱壓，促進排尿。胡秀華等〔36〕證實患者取仰臥位，雙膝屈曲排尿，近似于習慣排尿姿勢，尿液易于排出。同時囑患者多飲水，避免飲水少引起尿液濃縮刺激尿道反而增加排尿疼痛。

2.8輔助療法

對于以上措施實行后仍無效者，根據(jù)醫(yī)囑行藥物干預和理療。①蔥白、食鹽熨臍：用蔥白、食鹽熱、冷交替熨臍能有效避免尿管拔除后重置。用蔥白熨臍〔37〕，可達到溫經(jīng)通絡，通調(diào)膀胱氣機，活血止痛的目的，從而緩解膀胱及尿道的痙攣，使尿液順利排出。食鹽咸，微辛，辛走肺，咸走腎，功能通利大小便，有利小便之效。熨臍治療利用熱、冷效應，熱熨時溫熱的刺激借腧穴的作用，使膀胱頸部和尿道括約肌消腫，解除尿道痙攣；冷熨可使腹部肌肉收縮，從而產(chǎn)生較大的腹內(nèi)壓，因而有利于恢復膀胱收縮功能和建立有效排尿反射〔38〕。肖艷麗等〔39〕研究也證明，熱敷按摩可使局部血管擴張,血液循環(huán)旺盛,加速病理產(chǎn)物的吸收和排泄,有松弛尿道括約肌的作用。②開塞露灌腸：開塞露2支肛注并按摩肛周，5 min后用力排便后能順利排尿〔39〕。劉靜等〔40〕研究也證實，開塞露小量不保留灌腸不僅可解除排便困難，也可解決尿潴留問題。沈國芳等〔41〕研究顯示，鹽酸坦索羅辛聯(lián)合開塞露治療產(chǎn)后尿潴留的效果優(yōu)于單純開塞露組。

3 展望

導尿管拔除后發(fā)生重置的原因是多方面的。臨床工作中的預防措施多種多樣。而對于各種預防措施的有效率未能達成共識。在綜合了多種預防措施后仍有部分患者需重新置管，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也增加了護士的臨床工作。護士能否對于不同患者作出準確判斷，采取個性化預防措施，及早干預，是成功拔除導尿管的關鍵。因此要求護士不僅要有扎實的理論基礎，更要在臨床工作中積極尋找原因，總結護理經(jīng)驗，找出減少導尿管拔除后重置的預防措施。

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