成人重型顱腦損傷的護理管理

李露寒綜述 華 莎審校

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是目前導致青壯年意外死亡的重要原因。TBI 病人，如果不及時干預，可能會出現某些并發癥，例如創傷后癲癇、腦積水、深靜脈血栓形成和慢性創傷性腦病，甚至導致病人死亡[1]。良好的護理管理是促進TBI 病人康復，改善病人預后的重要措施。了解TBI 病人從受傷、入院治療到出院、康復的護理過程，對于制定合理的護理計劃、改善病人預后非常重要[2]。本文就成人重型TBI的護理管理進行綜述。

1 院前護理管理

重型TBI院前護理管理的主要目標是預防缺氧和低血壓，以減輕繼發性腦損傷[3]。使用正常的晶體液和膠體液進行早期和充分的液體復蘇，可以很好地預防低血壓[4]。低血壓是低血容量性休克的晚期征兆，脈搏、呼吸頻率和毛細血管再充盈時間是評估傷后外周循環的有效方法，早期直接監測動脈壓和中心靜脈壓有助于評估液體復蘇的充分性[5]。另外，對護理人員進行充分培訓至關重要，因為缺乏訓練的護理人員進行不規范的插管操作會導致更多的并發癥。

2 NICU期間的護理管理

2.1 神經監測 重型TBI病人進行神經監測有助于及早發現繼發性腦損傷，以便及時干預。一是意識、瞳孔的觀察、判斷，意識、瞳孔的變化較靈敏，能較早期地反映病情，是TBI 病人重要監測內容。二是顱內壓監測。顱內壓監測一直是重型TBI病人神經監測的重中之重[6]。重型TBI病人病情變化快，顱內壓監測能及時準確地反映顱內壓變化，護理人員可根據顱內壓變化，并結合病人意識、瞳孔的變化，能及時準確判斷病情的變化和發展，抓住搶救時機，避免不良后果[7]。三是多模式監測。多模式監測允許同時監測多種腦生理和功能，能夠從顱腔壓力、腦血流、腦代謝、腦功能等多角度、多層次評估繼發性腦損傷程度，將顱內壓監測、腦組織氧監測、腦微透析技術、腦電監測以及腦血流監測等孤立監測手段進行整合，指導臨床采取個體化、精準化的治療方案，從而改善病人的臨床轉歸[8]。

2.2 體位 病人的體位影響顱內壓及腦灌注壓。重型TBI 病人應保持正確體位，一般應使頭部與頸部保持一致，床頭抬高30°，這樣有利于腦靜脈引流[9]。有研究發現，仰臥位屈膝頭部抬高30°顯著降低顱內壓[10]。存在腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏病人，應提高其床頭[11]。

2.3 氧療的護理管理 重型TBI病人合理使用腦組織氧療，可以維持腦組織氧分壓≥20 mmHg，保持顱內壓＜20 mmHg、腦灌注壓＞60 mmHg[12]。通常使用的方法有[12，13]：第一，氣管插管通氣，調整吸入氧濃度和分鐘通氣量，使氧飽和度＞93%、動脈氧分壓＜60 mmHg，使動脈二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg；第二，適當給予丙泊酚、勞拉西泮、嗎啡或芬太尼等藥物進行鎮靜和鎮痛；第三，床頭抬高15°～30°，并抬高病人膝蓋；第四，如果病人出現癲癇發作，給予抗驚厥藥控制癲癇；第五，靜脈輸注晶體液維持血容量正常，使用顱內壓和腦組織氧分壓保持在正常水平。

2.4 體溫管理 低溫可降低顱內壓和腦血流量，對腦代謝有積極影響，抑制繼發性腦損傷，改善病人預后[14]。發熱病人，應使用物理降溫、退熱藥物等方法維持正常體溫[15]。

2.5 血糖管理 血糖明顯升高是影響重型TBI預后的獨立危險因素。但是重型TBI病人血糖應維持在適當高水平，保持在7.8～11.1 mmol/L[15]。如果血糖＞11.1 mmol/L，建議使用胰島素治療，以改善病人預后[16]。

2.6 過度通氣 過度通氣通過大腦自動調節，可降低動脈二氧化碳分壓和顱內壓。顱內壓＞30 mmHg、腦灌注壓＜70 mmHg時，可使用過度通氣[17]。

2.7 并發癥的護理管理

2.7.1 應激性潰瘍 應激性潰瘍是TBI 病人非常常見的并發癥，建議早期進行腸內喂養，并給予H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑和硫糖鋁預防應激性潰瘍[18]。TBI 后，病人會經歷全身和大腦代謝亢進狀態[19]，建議傷后72 h 內開始早期腸內喂養[9，15]。循證指南建議傷后前2 周提供早期（傷后24 h 內）營養治療（＞50%的總能量消耗和1～1.5 g/kg蛋白質）[20]。

2.7.2 呼吸機相關性肺炎 預防重型TBI 病人的呼吸機相關性肺炎仍有挑戰。外傷病人持續的全身炎癥反應綜合征會增加院內膿毒癥的風險，低劑量氫化可的松可能會發揮有益的免疫調節作用，而不是誘發免疫抑制狀態。最近，有文獻報道使用應激劑量類固醇預防獲得性感染[21]。另外，早期經胃空腸喂養可以降低呼吸機相關性肺炎的發生率[22]。

2.7.3 壓瘡 重型TBI 病人容易發生壓瘡，危險因素包括較低的GCS評分、腸內喂養延遲、血紅蛋白下降＞10%和白蛋白下降＞10%[23]。使用風險識別量表有助于識別壓瘡高危病人。臨床上，應確保管道和設備未放置在皮膚表面和床之間，應確保呼吸機管路不會對氣管造口管和面板造成張力。減壓裝置包括專用床墊表面、帶襯墊的頸托、腳跟提升裝置和枕頭、皮膚屏障霜、局部或留置的糞便遏制裝置可以用于預防壓瘡[24]。

2.7.4 泌尿系感染 大約80%的泌尿系感染的原因是留置導尿管。限制導尿管的使用和盡量縮短置管時間是預防導尿管相關尿路感染的主要方法。為了預防泌尿系感染，首先應嚴格掌握導尿管使用適應證，嚴格控制留置時間；其次，嚴格進行無菌操作[25]。

2.7.5 關節攣縮 關節攣縮是TBI 的常見并發癥，最常受影響的關節是髖關節、肩關節、踝關節、肘關節和膝關節。多數病人存在五個或更多關節的攣縮。拉伸是治療和預防關節攣縮最廣泛使用的技術之一，也可以使用定期更換的夾板、定位程序或鑄件，主要原理是對軟組織進行機械拉伸[26]。

2.7.6 深靜脈血栓形成 重型TBI 發生深靜脈血栓形成的風險很高。通過運動范圍練習、氣動加壓裝置和低分子量肝素等可以最大限度地減少這種情況[9，22，27]。深靜脈血栓形成的檢測很困難，因此，最好的方法是使用機械或藥物方法集中精力防止其發生[28]。

3 早期康復

重型TBI幸存者存在多種問題，例如身體畸形、記憶障礙、功能障礙、認知功能障礙以及進行各種活動的困難，早期康復可改善病人的預后[29]。NICU 期間進行早期康復，可以改善病人的肌肉力量、身體功能和生活質量，以及縮短住院時間、機械通氣時間[30]。重型TBI的認知總是與病人的預后有關，而認知會隨著時間的推移而改善，并會在3個月到1年之間保持穩定；因此，建議早期進行認知功能篩查，以便進行早期康復治療[31]。睡眠問題以及焦慮、抑郁、白天嗜睡和疲勞在康復期間重型TBI 病人中很常見，可使用活動記錄儀、睡眠圖表、睡眠日記來評估和診斷睡眠問題[32]。

綜上所述，TBI 是目前導致青壯年死亡和殘疾的主要原因。TBI 損傷可分為原發性損傷和繼發性損傷，其中繼發性損傷的管理和預防最為重要。TBI病人的管理需要多學科方法、頻繁的密切監測和合理地使用多種治療，減少繼發性腦損傷并改善病人預后。重型TBI 的管理包括不同的方法，需要護士和醫療團隊的共同努力。盡管此類管理可能具有挑戰性，但護士應具備足夠的知識和技能以提供優質護理，以改善病人的預后。