顱骨成形術后鈦網外露的原因分析及治療體會

秦 虎 汪永新 王增亮

去骨瓣減壓術治療各種原因引起的頑固性顱內壓增高的效果是顯著的[1]。數字化成形鈦網有著較好的強度、延展性、塑形性，良好的組織相容性[2]，被廣泛使用，但鈦網外露為顱骨成形術后最為嚴重的并發癥之一[3]，臨床治療也有許多困難。本文回顧性分 析2012 年5 月至2018 年6 月收治 的36 例顱骨成形術后發生鈦網外露的臨床資料，總結分析鈦網外露的原因及防治方法，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象36 例中，男28 例，女8 例；年齡19～69歲，平均47歲。去骨瓣減壓術后3～14個月行顱骨成形術，術前頭皮完整，成形材料均為數字化鈦網。顱骨缺損原因：顱內破裂動脈瘤2例，開放性粉碎性顱骨骨折伴腦內血腫14例，高血壓性腦出血4例，閉合性顱腦損傷伴血腫16 例。顱骨缺損部位：額部22例，額顳部6例，額顳頂部8例。

1.2 鈦網外露具體情況 外露時間為成形術后3個月～10 年；外露面積0.5 cm×1.5 cm～8 cm×12 cm。28 例鈦網外露面積直徑≤3 cm，其中26 例鈦網外露皮瓣邊緣皮膚變薄、呈紅色，伴少量黃色干燥分泌物；2例額頂部鈦網皮膚變薄、少量滲液，頭部CT 示周圍骨質蟲噬樣改變。8 例鈦網外露面積直徑＞3 cm，外露面積最大8 cm×12 cm，鈦網網孔可見黑色干燥血痂、黃色干燥分泌物，無明顯液體滲出，其中2例可嗅及臭味；1 例鈦網外露后當地醫院剪除鈦網后縫合皮膚，皮膚塌陷后鈦網穿破皮膚，顳頂交界處可見2 cm×3 cm鈦網外露，伴有少量黃色液體滲出。

1.3 治療方法 對于切口縫合處類圓形鈦網外露且直徑≤3 cm 的病人，清除鈦網表面的血痂及干燥分泌物，剪除線結，分離去除皮膚壞死組織，擴大顯露鈦網，反復用雙氧水、生理鹽水及碘伏清洗創面，換藥至無明顯膿性分泌物滲出后，局麻下分離外露鈦網周圍正常頭皮與鈦網，縫合創口，如縫合張力大，則根據實際情況設計行皮瓣轉移術。對于鈦網外露＞3 cm、滲出明顯、骨質有蟲噬樣的病人，手術去除鈦網，咬除可疑骨質后縫合皮膚，二期行鈦網成形術。

2 結果

28 例鈦網外露直徑≤3 cm 的病人中：24 例經處理創口后直接或轉移皮瓣縫合，愈合良好，隨訪6個月無感染、破潰、積液等情況；2例縫合后愈合欠佳，再次清創后轉移皮瓣縫合，愈合良好；2 例滲出明顯、骨質有蟲噬樣的病人，去除鈦網1年后行鈦網修復術，愈合良好。

8例鈦網外露＞3 cm 病人，均去除鈦網，其中5例術后1 年行二維鈦網修復術，愈合良好；3 例因個人原因未再手術。

3 討論

據文獻報道，顱骨成形術后鈦網外露的發生率在0.97%～1.6%[4，5]。鈦網外露的表現形式可歸納為兩種：第一種是鈦網外露面積較小，伴隨癥狀較輕，外露處往往為干燥性分泌物，鈦網下多為肉芽組織，一般病情相對穩定，病程較長；第二種是鈦網外露面積相對較大，鈦網下多有感染腔隙，頭皮與鈦網之間常有分泌物，甚至間斷性流膿，部分病人可出現鈦網旁局部骨質蟲噬樣改變。

我們結合文獻分析鈦網外露有以下原因：①因頭部外傷原因采用大骨瓣減壓術后，顱骨成形術并發癥多[6]。本文病例因外傷去骨瓣減壓術后行顱骨成形術出現鈦網外露的比例達83.3%（30/36）。標準外傷大骨瓣的皮瓣直徑往往范圍大于12 cm，常導致皮瓣遠端供血欠佳。去骨瓣減壓術后，皮瓣也因腦組織的水腫，出現不同程度攣縮。在置入鈦網時，部分病人出現縫合頭皮時張力較大現象，較大的切口張力使皮瓣內的小動靜脈牽拉變細，導致皮瓣慢性缺血，雖然術后切口愈合，但比較脆弱，會因創傷、擠壓等原因出現切口裂開，導致鈦網外露。②伴有額部開放傷的病人，行顱骨成形術時采用原手術切口，額部疤痕組織再次縫合，其血運較正常皮膚差，且此處皮下組織無肌肉填充，直接與鈦網張力性接觸也會出現皮膚慢性缺血、切口裂開的現象。③顱骨成形術前病人切口情況評估不足，部分頭皮皮瓣基礎條件差，皮瓣組織薄，血供差，部分頭部切口伴有外露線結甚至有皮膚局部感染現象。④顱骨成形術時過多使用單極電凝，過分燒灼組織[7]，易造成頭皮血運差，局部皮膚壞死，導致鈦網外露。⑤術中止血不充分或破損硬腦膜未能水密縫合，導致術后皮下積液，反復抽吸增大感染風險。⑥外露線結未能及時拆除，病人清潔不到位，使皮膚局部感染，導致鈦網外露。⑦部分病人對鈦網不耐受，引起組織排異反應[8]，此類情況早期可無明顯表現，顱骨成形術后6～12 個月發生，流出淡黃色稀薄液體，導致皮膚破潰鈦網外露。⑧顱骨成形后未能有效保護術區，因外傷或長期接觸摩擦，導致切口皮膚破潰。

當顱骨成形術后出現鈦網外露時，鈦網作為異物，應清除。標準治療方案是取出鈦網，待創面愈合6 個月后再次行鈦網成形術[9]。再次鈦網成形術仍有較高感染風險，我們根據不同鈦網外露的實際情況，給予不同的治療方案：①處理后縫合，如鈦網外露面積較小（直徑＜1 cm），伴少量分泌物，為鈦網外露早期，可用碘伏、生理鹽水沖洗鈦網外露處，如直接縫合張力不大，肉芽生長完好可直接縫合；如縫合后張力較大，可行轉移皮瓣后縫合；如為額部疤痕處外露，因鈦網皮下組織無肌肉填充，直接與鈦網張力性接觸，也會出現皮膚慢性缺血、切口裂開，可根據實際情況，將顳肌皮瓣或骨膜帶蒂轉移鋪放于原外露鈦網處，以增加覆蓋厚度再行皮瓣轉移，以減少再次外露可能。②部分鈦網取出術，如鈦網面積較大（直徑＜3 cm），此時多為鈦網長時間外露，直接縫合或轉移皮瓣風險較大，可用碘伏、生理鹽水沖洗鈦網外露處，分離鈦網與頭皮，可將外露鈦網剪除，再行轉移皮瓣后縫合。③鈦網取出術，此類外露鈦網多伴有明顯滲出性感染癥狀，或外露鈦網面積大（直徑＞3 cm），建議將鈦網完全取出并徹底消毒、清創，刮除炎性肉芽組織和膿液，縫合皮瓣或者轉移皮瓣以保證愈合良好，待愈合1年后，再行鈦網成形術。

總之，鈦網外露為顱骨成形術后最為嚴重的并發癥，根據不同的鈦網外露形式，選擇個體化方式治療，對于鈦網外露的防治有重要意義。