脛骨高位截骨術治療膝內翻骨性關節炎臨床研究

李朋斌，馬小松，杜中華，西立峰，商文超

河南科技大學附屬黃河三門峽醫院骨科，河南三門峽 472000

膝骨性關節炎是以脛骨及股骨髁關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性骨關節病，多發生于中老年人群，如延誤治療，骨性關節炎病情會進一步加重，出現關節畸形、跛行，直至嚴重殘疾。自19世紀60年代Conventry采用脛骨高位截骨術(HTO)以改變下肢異常的力線，恢復下肢正常力線，大大緩解了患者的癥狀，后因手術適應證選擇不嚴、內固定材料缺陷、膝關節置換受到熱捧等原因，此手術方式未被重視。近年來隨著保膝理念進一步推廣，手術方法及內固定材料進一步改進，HTO取得了良好的療效[1-2]。本院2017年6月至2019年1月采用HTO治療膝關節骨性關節炎患者共34例，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年1月在本院住院并采用HTO治療膝關節骨性關節炎患者34例，其中男14例，女20例；年齡47～67歲，平均62歲；病程3個月至5年；左膝15例，右膝19例；按照Kellgren-Lawrence膝關節炎影像學分級[3]：Ⅱ級13例,Ⅲ級19例，Ⅳ級2例。

1.2方法

1.2.1術前準備 完善入院常規檢查，拍攝雙下肢全長站立正位X線及患膝MRI，分析下肢力線及畸形來源，評估半月板、交叉韌帶及軟骨情況?？刂苾瓤撇∏榉€定，糾正貧血及營養不良。術前根據X線采用Miniaci法進行術前測量，確定合頁位置，確定截骨撐開角度。

1.2.2手術方法 麻醉成功后，消毒鋪巾，先采用關節鏡下探查清理膝關節；而后于小腿近端內側切開，顯露鵝足肌腱及內側副韌帶淺層，松解內側副韌帶淺層，標記截骨平面，打入兩枚平行截骨導針，導針尖端指向腓骨小頭尖處，距外側平臺下1.5 cm，脛骨近端內側插入霍曼拉鉤保護后側神經血管，測量導針長度確定截骨深度，緊貼導針下方完成水平面截骨，然后完成冠狀面截骨，逐步打入5把骨刀撐開，然后應用角度撐開器緩慢撐開預定角度，透視下確定力線經過Fujisawa點，即脛骨平臺寬度62.5%處，更換截骨撐開鉗，放置鋼板，按照順序依次打入鎖定螺釘固定，若撐開角度≥18°則于截骨間隙植入自體髂骨，<18°則不需植骨。再次透視確認，術區沖洗止血，放置引流管，縫合傷口，包扎。

1.2.3術后處理 術后應用頭孢呋辛預防感染，24 h內停用，給予低分子肝素鈣抗凝，注射帕瑞昔布止痛治療，術后即開始肢體主、被動無負重屈伸功能鍛煉，預防臥床并發癥。術后2 d拔除引流管，復查術后X線，逐步扶拐下床進行患肢不負重活動，術后半月患肢部分負重，術后6～8周完全負重活動。典型病例見圖1。

注：A為術前全長正位X線片，示右膝內翻畸形；B及C為術前正側位X線片，示右膝關節骨質增生、內側間隙變窄、脛骨近端內翻；D及E為術中照片，術中截骨撐開角度20°，取髂骨植骨內固定；F及G為術后3個月正側位X線片，示截骨矯形及內固定位置良好；H為術后力線糾正良好，右膝內翻畸形糾正良好。

1.2.4觀察指標 手術失血量、截骨撐開角度、手術時間、傷口愈合情況、截骨愈合時間、雙下肢全長正位片測量脛骨近端內側角(MPTA)、術前及術后3個月疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫院膝關節功能評分(HSS)、手術并發癥發生情況。其中，HSS評分標準：≥85分為優，70～<85分為良，60～<70分為中，<60分為差。

2 結 果

本研究中34例患者獲5～24個月隨訪，平均隨訪14個月，除4例患者傷口延遲愈合外，其余所有患者術后傷口均甲級愈合，平均手術時間2 h 12 min，平均失血量280 mL，撐開角度10°～20°、平均撐開14°，截骨撐開最大角度為20° 1例，平均3.5個月截骨處愈合，術后并發肌叢靜脈血栓6例，術后術區皮下血腫形成7例，給予穿刺抽吸或拆除部分縫線清創后愈合，有3例出現外側合頁斷裂，無傷口感染，無內固定失效，無截骨處不愈合。34例患者術前與術后3個月MPTA、VAS評分及HSS評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。提示患者術后臨床癥狀及下肢力線均較術前明顯改善。其中優19例，良12例，中3例，差0例，優良率91.2%。

表1 術前及術后3個月MPTA、VAS評分及HSS 評分比較

3 討 論

臨床對于Ⅳ期終末期骨性關節炎可采用全膝關節置換術治療，但對于Ⅱ期及Ⅲ期患者，尤其是伴有膝內翻畸形、關節內的負重應力分布異常者，若行膝關節置換術則為時過早，而行保守治療往往療效欠佳，并且不能阻止病程的進一步進展及惡化，而HTO通過手術恢復了下肢正常力線，有效地緩解了膝關節內側間室的壓力，極大地延緩了膝關節內側骨性關節炎的進一步發展[4]，有利于內側間室軟骨再生，延長了膝關節使用壽命，甚至避免膝關節置換術。

3.1手術適應證選擇 HTO主要用來治療伴有內翻畸形的膝關節內側單間室骨關節炎，尤其是具有脛骨近端內翻畸形的患者，一般要求膝關節內翻畸形≤20°，屈曲>90°，無明顯伸直受限，膝關節交叉韌帶功能正常，對于輕度來自于關節內的內翻畸形也同樣可采用HTO。對于患者年齡限制，一般認為年齡要<65歲，但這并非絕對要求，具體應該評估患者日?；顒恿?、一般狀況以及心、肺、肝、腎等臟器功能靈活決定。本組34例患者年齡最大67歲，均嚴格把握手術適應證，髕骨關節炎或合并外側間室病變者則不適用本手術，無明顯膝關節內翻畸形或內翻畸形來自于關節內磨損也不適用HTO，嚴格掌握手術適應證是保證術后取得良好效果的基本條件，若適應證把控不嚴，將導致差的臨床效果。BERMAN等[5]報道了一組39例HTO患者，12年隨訪的生存率只有64%,主要原因是適應證選擇不當。

3.2截骨撐開角度與下肢力線 HTO后要取得良好的長期效果，必須準確調整力線，讓偏內的力線糾正至中間偏外側，一般讓術后力線經過脛骨平臺寬度的62.5%處，即Fujisawa點，此處位于脛骨外側髁間棘斜坡處，下肢力線要精確經過Fujisawa點，一要靠術前準確測量截骨撐開角度，再者結合術中透視調整截骨撐開角度。截骨角度的根據Miniaci法測定，術中撐開至設計角度后再應用力線桿透視驗證，以免過度撐開造成膝外翻或糾正不足；HTO術的主要目的是改變不良的下肢力線[6]，讓過度負重的膝關節內側壓力轉移至偏外側，減緩膝內側承受的超常壓力，以此減緩或阻斷膝關節內側磨損，當膝內側壓力得到釋放后，膝內側髁軟骨有望得到部分再生。本組病例術前均根據下肢X線片測量撐開角度，術后內翻畸形均得到糾正，下肢力線恢復良好。

3.3植骨 HTO中截骨撐開間隙多大需要植骨存在一定爭議。ARYEE等[7]認為，脛骨內側截骨撐開超過10 mm，或伴有外側“合頁”處骨折，或者患者本身具有骨折不愈合的高危因素，如肥胖、吸煙等，建議進行植骨；EL-ASSAL等[8]認為，當截骨高度≤14 mm時可不進行骨移植或使用人工骨移植；而王興山等[9]認為，對于不超過20 mm的截骨間隙寬度，植骨并非必要。徐亞風等[10]研究表明，內側張開HTO中不植骨也可獲得滿意預后。本組患者中撐開角度10°～20°、平均撐開14°，只有1例撐開20°，術中均取自體髂骨植骨，其余患者均未植骨，術后平均3.5個月截骨處愈合。本研究認為，一般情況下截骨撐開<18°均不需植骨，若撐開≥18°則建議植骨，植骨有利于增加截骨術后力學穩定性，促進截骨處愈合，防止愈合不良及骨不連。

本組病例研究表明，HTO可有效治療合并膝關節內翻畸形的內側間室骨性關節炎，可以矯正下肢異常力線，降低膝關節內側間室壓力，減緩內側間室磨損，促進相應有利于內側損傷軟骨的修復，可有效延緩膝關節骨性關節炎的進一步發展。