PFNA內固定與人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果分析

張 偉，王 科，劉小波

陜西省漢中市勉縣紅十字醫院骨外科，陜西漢中 724200

股骨粗隆間骨折患者臨床表現為疼痛伴有活動受限，給社會及家庭帶來了極大的負擔。股骨粗隆間骨折治療常用的手術方式主要包括股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定和人工股骨頭置換，但是具體手術方式的選擇目前并無明確標準[1]。PFNA內固定作為微創治療方式，手術創傷較小，但患者術后需要臥床休息，無法早期進行下床功能鍛煉；人工股骨頭置換術后可以早期進行下床功能鍛煉，減少圍術期并發癥的發生，但是手術創傷較大，術中出血較多，對于患者的身體狀況是一種挑戰[2]。基于以上研究背景，本課題組回顧性分析本院因股骨粗隆間骨折分別行PFNA內固定與人工股骨頭置換的患者的臨床資料，并對比分析臨床治療效果，為股骨粗隆間骨折治療方式的選擇提供更多的臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年2月因股骨粗隆間骨折就診于本院的老年患者100例作為研究對象，其中男52例，女48例，年齡75～90歲，平均(82.26±5.63)歲。根據手術方式將其分為PFNA組(53例)和人工股骨頭置換組(47例)。PFNA組男28例，女25例；平均年齡(83.28±4.46)歲；骨折類型：ⅡA 12例，ⅡB 12例，Ⅲ 13例，Ⅳ 16例。人工股骨頭置換組男24例，女23例；平均年齡(82.26±5.63)歲；骨折類型：ⅡA 10例，ⅡB 13例，Ⅲ 11例，Ⅳ 13例。兩組患者在年齡、性別及骨折類型方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)X線檢查提示閉合新鮮股骨粗隆間骨折；(3)未合并有嚴重的手術禁忌證；(4)患者及家屬依從性較好，能夠配合完成隨訪調查[3]。排除標準:(1)陳舊性股骨粗隆間骨折；(2)伴有嚴重的內科疾病或其他影響術后康復的疾病；(3)腫瘤、感染引起的病理性骨折；(4)不能配合完成隨訪研究；(5)患有神經或精神性疾病[3]。

1.3方法 所有患者入院后完善相關檢查，必要時請相關科室會診，向患者及家屬交代病情，根據患者及家屬意愿選擇合適的治療方式。PFNA組：患者仰臥于手術床上，透視下閉合牽引復位骨折斷端，取股骨大轉子上方5 cm切口，暴露大轉子并插入導針，沿導針插入主釘，透視主釘位置良好，導向器并置入螺旋刀片及遠端鎖定螺釘，安裝尾帽，依次縫合肌肉及皮膚切口。人工股骨頭置換組：患者側臥位后取髖關節外側入路，暴露粗隆間骨折斷端，小轉子上方1 cm處截骨并取出股骨頭，股骨近端骨折塊復位后用克氏針及鋼絲綁扎固定牢固，逐級擴髓并安裝合適加長型股骨柄及人工股骨頭進行復位，逐層縫合切口。術后予以常規圍術期護理及治療，注意觀察患者病情變化。人工股骨頭置換術組患者于術后第2天進行下床活動鍛煉，PFNA組患者于術后2周進行下床功能鍛煉。

1.4觀察指標 分別記錄并比較2組患者手術時間，術中出血量，下床時間，并發癥發生率，住院時間，術后3 d、1周、2周、1個月疼痛視覺模擬評分(VAS)，以及術后1、3、6、12個月髖關節Harris功能評分。

2 結 果

2.1兩組手術一般情況比較 PFNA組手術時間較人工股骨頭置換組明顯縮短，術中出血量較人工股骨頭置換組明顯減少，術后下床時間、術后住院時間較人工股骨頭置換組明顯增加，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術后康復情況比較 人工股骨頭置換組術后3 d、1周、2周VAS評分高于PFNA組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1個月VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。PFNA組患者術后2周、1個月時髖關節Harris功能評分明顯低于人工股骨頭置換組，差異有統計學意義(P<0.05)，但是術后6個月時PFNA組患者髖關節Harris功能評分明顯高于人工股骨頭置換組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術一般情況比較

表2 兩組患者術后VAS評分情況比較分)

表3 兩組患者術后髖關節Harris功能評分情況比較分)

2.3術后并發癥發生情況 PFNA 組術后發生螺旋刀片切割2例，肺部感染3例，泌尿系統感染3例，壓瘡4例，并發癥發生率為22.6%。人工股骨頭置換組術后發生肺部感染1例，深靜脈血栓1例，手術刀口感染2例，并發癥發生率為8.5%。人工股骨頭置換組患者術后并發癥發生率較PFNA組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

粗隆間骨折患者通常年齡較大、身體較差，合并嚴重的內科疾病及骨質疏松，若不采取合適的內固定方式早期進行下床活動，常常出現各種并發癥，致死率較高[4]。

PFNA內固定采用髓內固定，手術創傷較小，同時手術時間較短，術中出血較少，螺旋刀片具有較好的抗旋轉及剪切能力，生物力學性能較高。張敬東等[3]研究顯示，PFNA具有更短的手術時間、較少的術中出血量，但是針對嚴重骨質疏松患者穩定性較差，內固定物容易切出。有關報道稱，針對不穩定型粗隆間骨折，PFNA內固定失敗率在20%以上，失敗類型主要分為內固定物切割、移位、股骨頭壞死及骨折不愈合等[5-6]。周鈺卓等[7]研究指出，PFNA內固定失敗主要與尖頂距(TAD)、股骨外側壁破損及厚度、嚴重骨質疏松有關。本研究中，有2例患者發生PFNA螺旋刀片切出股骨頭再次進行手術治療。行PFNA內固定患者術后常常需要臥床休息2周后再次下地，以防止PFNA內固定失敗。本研究結果顯示，人工股骨頭置換組患者術后可以早期下床進行康復鍛煉，臥床并發癥發生率較PFNA組明顯降低，但是其創傷較大、術中出血較多，患者術后存在假體感染及脫位等風險。張敬東等[3]研究發現，人工股骨頭置換組患者術后并發癥發生率、術后1年病死率、手術刀口感染率較PFNA組患者增高，這主要與手術創傷較大、術中出血較多、手術時間較長有關，這些因素影響患者術后長期臨床效果。目前，關于新鮮股骨粗隆間骨折是否采用人工股骨頭置換仍然存在爭議。

本研究結果發現，與人工股骨頭置換組相比，PFNA組手術時間及術中出血量均明顯減少，但是術后臥床時間較人工股骨頭置換組明顯增加，早期VAS評分及髖關節Harris功能評分較人工股骨頭置換組患者明顯降低，術后6個月進行隨訪，PFNA組患者的髖關節Harris功能評分較人工股骨頭置換組患者升高。考慮主要原因為人工股骨頭置換術后早期可以獲得髖關節穩定進行下床功能鍛煉，而PFNA組患者需要等待骨折愈合后才可以獲得滿意的髖關節功能，疼痛程度逐漸降低，生活能力逐漸得到恢復；在并發癥方面，人工股骨頭置換組并發癥發生率較PFNA內固定明顯降低，主要因為PFNA組患者臥床時間過長，易導致并發癥如血栓、壓瘡、肺部感染、尿路感染等，而人工股骨頭置換組主要的并發癥為手術刀口感染[1,8]。

PFNA內固定采用閉合復位，對于軟組織及骨折周圍血供破壞較小，內固定采用導向裝置，微創操作，手術時間更短，降低手術創傷。PFNA內固定失敗的主要原因為沒有獲得良好的復位即進行內固定操作，同時在植入螺旋刀片時應當將外展角及前傾角調整至合適的角度后進行操作，螺旋刀片在股骨頸內位置及尖頂距良好，避免反復操作增加螺旋刀片切出股骨頭的風險[9]。股骨粗隆間骨折使股骨鉅破壞，行股骨頭置換時需要復位骨折塊，同時需要保證股骨柄在骨髓腔內得到有效固定，目前最常用的方式為遠端固定或骨水泥固定，但是需要注意骨水泥單體聚合時釋放熱量及毒性導致患者發生骨水泥綜合征，術中盡量選擇生物型加長股骨柄進行遠端固定，另外行人工股骨頭置換時需要以大、小轉子進行參考，股骨粗隆間骨折患者大、小轉子常常破壞，這也是股骨粗隆間骨折行股骨頭置換的手術難點。本課題組手術時多以股骨內外側髁進行參考來確定股骨柄的前傾角度，這也是本課題組下一步的研究目標[10]。

綜上所述，針對股骨粗隆間骨折無論是采用PFNA內固定還是人工股骨頭置換，均可以取得良好的手術效果；PFNA內固定可以減少手術時間，降低術中出血量，對于患者遠期臨床效果較好；人工股骨頭置換可以幫助患者早期進行下床功能鍛煉，減少臥床并發癥的發生，但是手術創傷較大，術中出血量較多，遠期臨床效果并未優于PFNA內固定，患者術后面臨手術刀口感染、股骨頭脫位及假體周圍骨折等風險。在臨床中應該根據患者的具體情況選擇合適的手術方式，針對不允許長期臥床及預期壽命較短、嚴重骨質疏松、股骨外側壁不穩定的患者，常常采用人工股骨頭置換，針對身體機能較好，預期壽命較長，骨折類型簡單的患者推薦PFNA內固定治療。