新型冠狀病毒肺炎疫情下住院藥房流程優(yōu)化與防控措施*

屠惺，郁 靜，干 潤，郭 澄，張劍萍

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）以發(fā)熱、乏力、干 咳為主要臨床表現(xiàn)，重癥或危重癥患者可快速進(jìn)展為呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，甚至多器官衰竭而死亡。COVID-19作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病［1］。疫情暴發(fā)后，醫(yī)院作為人流密集區(qū)域存在較高傳播風(fēng)險，以“醫(yī)護(hù)零感染，無群體感染事件”為目標(biāo)，在做好日常藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，確保工作人員的安全至關(guān)重要。面對突發(fā)疫情，我院住院藥房快速、高效地優(yōu)化工作流程，并組建防控措施，保障了疫情期間日常藥學(xué)工作的開展。現(xiàn)報道如下。

1 防控措施

1.1 一元化藥品供應(yīng)鏈管理模式建立

疫情期間，住院藥房堅持使用供應(yīng)（supply）、加工（processing）、配送（distribution）一元化的藥品供應(yīng)鏈管理模式，使藥品從入庫、上架、調(diào)劑、復(fù)核、配送等各環(huán)節(jié)實現(xiàn)全流程質(zhì)量可追溯，并完善全自動單劑量分包流程，加強氣動物流傳輸系統(tǒng)(PTS)的使用，各防控工作有條不紊地開展。

1.2 完善全自動單劑量片劑分包流程

我院于2011年引進(jìn)2臺全自動單劑量分包機（ATC）替代傳統(tǒng)手工分包，平均每日分包約4 000袋，可有效滿足55個病區(qū)患者的長期與臨時醫(yī)囑口服藥需求［2］。傳統(tǒng)手工分包模式中，藥師需用手將裸片放進(jìn)紙質(zhì)藥袋內(nèi)，護(hù)士在核對時習(xí)慣將裸片全部倒于手中辨認(rèn)，必然會增加裸片被污染的風(fēng)險；全自動單劑量分包模式下，患者同一時間段內(nèi)需服用的藥品裸片包裝于1/2透明藥袋內(nèi)，藥袋正面印有患者姓名、年齡、床號，服藥時間、藥品通用名、商品名、劑量等，并在藥袋信息打印模板上新增每位患者口服藥的順序包數(shù)與總包數(shù)。既方便了藥師、護(hù)士核對患者信息、藥品裸片品種與數(shù)量，也方便患者根據(jù)藥袋信息了解自己的用藥情況，并準(zhǔn)確掌握用藥時機，提高了用藥依從性與安全性，避免了多服、少服、漏服或未按時服藥等現(xiàn)象的發(fā)生。同時，將全自動單劑量分包機的任務(wù)嵌入醫(yī)院物流供應(yīng)模式(SPD)系統(tǒng)，每個病區(qū)口服藥都有唯一的二維碼供護(hù)士掃碼簽收確認(rèn)，藥袋上的患者信息與其腕帶信息綁定，真正實現(xiàn)住院患者醫(yī)囑的閉環(huán)管理。

基于ATC軟件內(nèi)完善的藥品現(xiàn)庫存、前日藥品消耗與報警閾值設(shè)置，導(dǎo)出每日剝藥任務(wù)后，揀藥、剝藥入盒等操作均通過SPD槍掃描匹配，包括藥品名稱、規(guī)格、批號、有效期、添加數(shù)量，保證精確無誤，即藥師對藥品拆零、藥品上架與入庫的每一步操作在系統(tǒng)中均可追溯和統(tǒng)計。ATC任務(wù)設(shè)置的精細(xì)與完善，信息化SPD的引用，提高了住院藥房的工作效率與藥品分包的準(zhǔn)確率，確保用藥安全，減少工作人員進(jìn)出分包間對拆零藥品造成的潛在污染，降低了密閉空間內(nèi)人員聚集的密度，減少了交叉感染風(fēng)險。工作流程見圖1。

圖1 全自動單劑量片劑分包工作流程Fig.1 The workflow of automatic medicine packaging machine

疫情期間，對片劑分包間的工作流程優(yōu)化如下。1）進(jìn)入片劑分包間的程序：手衛(wèi)生消毒→穿一次性鞋套→更換醫(yī)用外科口罩→戴一次性蘑菇帽→戴一次性清潔手套。2）開工前、結(jié)束后，使用75%乙醇或含氯消毒劑對半粒加藥槽、藥盤、剝藥機、數(shù)片機及工作桌面、地面進(jìn)行清潔、消毒。

1.3 加強PTS使用

PTS以壓縮空氣為動力，借助計算機控制技術(shù)與機電技術(shù)，將載有物品的傳輸瓶輸送到目的地，將醫(yī)院各科室、病區(qū)、手術(shù)室、藥房、檢驗科等工作站點連接起來［3］。系統(tǒng)軟件接受站點指令后，自動調(diào)節(jié)換向器路徑方向，單管道內(nèi)可實現(xiàn)雙向傳輸和長距離多方位穿越，傳送速度最高可達(dá)8 m/s［4］。

我院PTS共有61個工作站，193個傳輸瓶，將醫(yī)院門診樓、藥學(xué)樓、急診樓、醫(yī)技樓、病房樓、干保樓等串聯(lián)，近5 km的氣動管道內(nèi)實現(xiàn)藥品、標(biāo)本、耗材、文件等快速傳遞，具有運輸準(zhǔn)確性高、改善就醫(yī)環(huán)境、縮短就診周期、減輕護(hù)士工作強度、便于藥品管理、降低物品運行成本等優(yōu)勢［5］。此前，當(dāng)病區(qū)搶救患者用盡備用藥品時，護(hù)士從病區(qū)趕至住院藥房取藥需耗時12～18 min；采用PTS后，調(diào)劑-發(fā)送藥品-接收藥品僅耗時2～5 min。疫情期間，住院藥房與臨床病區(qū)間的傳輸互動主要功能見圖2。

圖2 新冠肺炎疫情期間住院藥房與臨床病區(qū)間傳輸互動主要功能Fig.2 Main functions of transmission and interaction between inpatient pharmacy and clinical ward during the COVID-19 epidemic

PTS投入使用以來，2019年6月至12月，全院傳輸瓶發(fā)送總量為105 769次，住院藥房使用量為1 523次，占全院使用量的1.44%。2020年1月，住院藥房發(fā)送量為289次，占全院使用量的2.24%；2月，全院發(fā)送量降至50%，但住院藥房的使用率上升較快，占全院使用量的4.76%；3月，住院藥房發(fā)送量為1月的2倍。詳見表1。2020年1月下旬，COVID-19疫情在全國范圍內(nèi)蔓延后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等擇期手術(shù)大幅減少。住院量驟減的科室優(yōu)先選擇PTS發(fā)送藥品，保證藥品無污染地被接收的同時，又減少物流人員進(jìn)出各病區(qū)大樓等院內(nèi)公共區(qū)域的次數(shù)，大大降低了疾病傳播、交叉感染的風(fēng)險。3月，部分科室逐步恢復(fù)手術(shù)，住院醫(yī)囑回升，大批量輸液與腸外營養(yǎng)液等用量隨之增加，選用中型廂式物流人工配送模式，零散針劑（細(xì)胞毒藥品、生物制品與血液制品除外）仍保持PTS。

表1 2020年1月至3月住院藥房氣動物流傳輸量比較Tab.1 The pneumatic logistics transmission capacity of inpatient pharmacy from January to March 2020

疫情期間，非隔離病區(qū)的搶救車備藥檢查由藥師進(jìn)病區(qū)檢查、打分→護(hù)士到住院藥房退換的傳統(tǒng)模式臨時調(diào)整為護(hù)士自查藥品批號、有效期→護(hù)士填寫《病區(qū)備用藥品退換信息表》并簽字蓋章確認(rèn)→對藥品外包裝進(jìn)行消毒處理（可用醫(yī)用75%乙醇或含有效氯500～2 000 mg/L的消毒劑進(jìn)行噴灑）→PTS發(fā)送至住院藥房站點→藥師審核確認(rèn)→PTS將遠(yuǎn)效期藥品發(fā)送回病區(qū)，可減少藥師、護(hù)士疫情期間在醫(yī)院公共區(qū)域的走動，降低交叉感染風(fēng)險。被退回藥房的藥品應(yīng)單獨存放，待疫情結(jié)束后再集中處理［6］。感染科等隔離病區(qū)內(nèi)的藥品，應(yīng)由病區(qū)自行按感染管理部門要求進(jìn)行報損處理。

PTS工作時只壓縮空氣，傳輸過程中氣體無質(zhì)變、無污染［3］。同時，督促氣動物流管理中心加強實施消毒管理制度并監(jiān)測，以保證物流系統(tǒng)的清潔、安全。COVID-19疫情期間提高PTS的使用率，盡可能地降低交叉感染風(fēng)險，體現(xiàn)了醫(yī)院物流輸送系統(tǒng)的多元化、智能化與人性化。

1.4 疫情期間藥品供應(yīng)保障

疫情期間，中國工程院院士李蘭娟團(tuán)隊進(jìn)行，阿比多爾體外細(xì)胞試驗發(fā)現(xiàn)，在10～30μmol/L濃度下，與對照組比較，阿比多爾能有效抑制SARS-CoV-2達(dá)60倍，且顯著抑制病毒對細(xì)胞的病變效應(yīng)［7］。鐘南山院士科研團(tuán)隊關(guān)于連花清瘟對新型冠狀病毒的研究［8］證實，連花清瘟可通過抑制病毒復(fù)制、引起病毒顆粒形體改變及抑制宿主細(xì)胞炎性因子表達(dá)等途徑，發(fā)揮抗COVID-19病毒活性的作用，表明連花清瘟可抵抗該病毒攻擊，有望成為防治COVID-19的新策略。目前，阿比多爾、連花清瘟已作為抗病毒試用藥物入選國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［1］。

面對疫情，在沒有明確的特效藥或疫苗的情況下，住院藥房第一時間備足如連花清瘟顆粒、阿比多爾片等藥品供臨床科室選用，另備奧司他韋膠囊等應(yīng)對流感病毒的暴發(fā)。在治療過程中，藥師應(yīng)嚴(yán)格遵守《藥品管理法》，關(guān)注聯(lián)合用藥及藥物的用法用量、不良反應(yīng)，保證用藥合理。因疫情防控需要，在某些特殊情況下，可考慮使用臨床試驗用藥品，但必須符合《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則及同情用藥原則等相關(guān)規(guī)定［9］。

2 管理優(yōu)化

2.1 開展預(yù)防COVID-19感染專項培訓(xùn)

通過官方網(wǎng)絡(luò)平臺視頻、文件等資料開展組內(nèi)線上學(xué)習(xí)，強調(diào)疫情防控相關(guān)內(nèi)容，主要包括醫(yī)用外科口罩的正確佩戴方法、疫情醫(yī)學(xué)觀察、居家隔離等，強調(diào)咳嗽禮儀、七步洗手法等。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》［10］《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，以及中國藥學(xué)會發(fā)布的《冠狀病毒SARS-CoV-2感染：醫(yī)院藥學(xué)工作指導(dǎo)與防控策略專家共識（第二版）》［11］等相關(guān)政策、指南、共識，制訂適用于我院住院藥房的COVID-19疫情防控期間應(yīng)急預(yù)案、工作制度與流程。上崗前，須完成疫情防控相關(guān)知識及傳染病防治相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，以問卷星形式就預(yù)防新冠病毒感染專項內(nèi)容完成考核且須合格，及時掌握最新的疾病防控重點。根據(jù)各崗位工作職責(zé)及具體分工進(jìn)行崗位差異化培訓(xùn)。

2.2 做好防護(hù)與消毒管理

對每日出勤人員包括藥師、物流、工勤人員測量體溫，發(fā)現(xiàn)體溫異常（≥37.3℃）或有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀者，安排前去發(fā)熱門診篩查，并上報科主任。上崗前務(wù)必進(jìn)行防護(hù)，戴一次性蘑菇帽將頭發(fā)全部包裹，戴一次性醫(yī)用外科口罩，原則上每4 h更換1次；必要時戴一次性乳膠手套。物流人員從病區(qū)送藥回來后，須及時洗手消毒，更換蘑菇帽與口罩，并用75%乙醇或含氯消毒劑擦拭藥品轉(zhuǎn)運箱。

用含有效氯500～2 000 mg/L的消毒劑徹底擦拭所有設(shè)備、設(shè)施及物品表面，每日2次，作用30 min后用清水擦拭干凈，特別注意門把手、按鈕、開關(guān)的消毒。地面有肉眼可見污物時，應(yīng)先完全清除污物后再消毒，每日用含有效氯500～2 000 mg/L的消毒劑徹底擦拭地面2次，作用時間不少于30 min［12］。工作開始前、結(jié)束后，藥品調(diào)配區(qū)域、單劑量片劑分包間使用紫外燈照射60 min［13］。

2.3 科學(xué)排班及預(yù)案

健康狀況良好的黨員自愿報名，分批進(jìn)入發(fā)熱藥房24 h值班。根據(jù)實際工作量變化進(jìn)行人力資源調(diào)整，靈活調(diào)整出勤人數(shù)、早晚班人數(shù)，施行錯峰上班制和備班制。一旦出現(xiàn)突發(fā)COVID-19疫情閉環(huán)防控，不僅需要人員的緊急、科學(xué)、合理調(diào)配，出臺的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）更是各項工作有條不紊地開展的有力保障。以最快速度修訂出最新版住院藥房崗位SOP，以視頻配以旁白、文字配以流程圖形式展示住院藥房核心工作流程，包括快速整盒發(fā)藥機、自動化針劑柜、ATC等自動化設(shè)備的使用詳情，藥房正常運行所必需的常態(tài)化工作流程，如藥品請領(lǐng)、藥品調(diào)撥、藥品清點與盤點、輸液發(fā)放等。

2.4 合理儲備防護(hù)物資

疫情期間防護(hù)物資十分緊張，每個科室做好物資管理非常重要。由專人管理物資庫房，每日按實際出勤人數(shù)發(fā)放防護(hù)物資，并按實數(shù)清點、專冊登記，杜絕資源浪費，根據(jù)實際消耗申領(lǐng)防護(hù)物資，保證儲備。

2.5 關(guān)注醫(yī)務(wù)人員身心健康

藥師，尤其是支援發(fā)熱門診的一線藥師，參與重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，需精神高度集中，且職業(yè)暴露風(fēng)險高，同時兼顧工作、家庭、社會等角色，易引起一系列負(fù)性反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮情緒，嚴(yán)重影響身心健康，可表現(xiàn)為易疲勞、頭痛、肌肉緊張等，認(rèn)知方面可出現(xiàn)注意力不集中、判斷力下降、記憶力減退等，間接影響工作質(zhì)量，應(yīng)引起重視［14-15］。對于存在嚴(yán)重焦慮情緒的醫(yī)務(wù)人員，由心理咨詢門診醫(yī)師進(jìn)行心理健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果給予相應(yīng)的心理輔導(dǎo)與干預(yù)。同時，加強心理健康知識的科普，鼓勵學(xué)習(xí)應(yīng)激、調(diào)控情緒的方法。

3 結(jié)語

COVID-19疫情期間，我院住院藥房在原有信息化設(shè)備基礎(chǔ)上進(jìn)行流程改進(jìn)、細(xì)節(jié)完善，保證日常藥學(xué)工作的有序進(jìn)行；開展預(yù)防COVID-19感染專項培訓(xùn)、做好防護(hù)與消毒管理、科學(xué)排班、制訂最新版住院藥房崗位SDP、合 理 儲備防護(hù)物資等一系列防控舉措，將人的安全放在首位，盡可能降低交叉感染風(fēng)險，減少防護(hù)物品消耗，保障了病區(qū)有序用藥，提升了臨床科室及患者的滿意度，促進(jìn)了我院住院藥房管理水平的進(jìn)一步提高。