臨床藥師實施臨床路徑合理用藥監管效果評價*

趙明琴，粟 珊，陳 乾，汪明群

（1.四川省宜賓市第一人民醫院，四川 宜賓644000；2.四川省長寧縣中醫醫院，四川 宜賓644300）

臨床路徑是指醫師、護士、藥師及其他專業人員等針對某一疾病或手術，以循證醫學證據和指南為指導，以時間為標準建立的一套標準化治療模式與治療程序。將醫療及護理各流程規范化與路徑化，使醫療工作人員在整個工作流程中能有據可依地開展工作［1］，是一種有效的醫療質量管理方法和現代診療模式。臨床藥師除參與臨床路徑的制訂和藥品的選擇外，還需監管路徑實施過程中的用藥情況。股骨粗隆間骨折是骨科常見病，其治療根據骨折嚴重程度分為保守治療和手術治療，手術治療中涉及的藥物較多。安全、合理用藥是每位醫師、臨床藥師、患者及家屬共同的心愿。本研究中通過臨床藥師對股骨粗隆間骨折臨床路徑實施合理用藥監管，探索促進臨床路徑合理用藥的模式，為臨床路徑用藥管理提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：第一診斷為股骨粗隆間骨折的病歷，若同時診斷有其他疾病，住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑流程實施。

排除標準：未進行手術；臨床路徑變異或退出臨床路徑。

病例選擇與分組：選取四川省宜賓市第一人民醫院骨科2018年1月至2019年12月收治的股骨粗隆間骨折患者200例，采用回顧性分析法，按是否實施合理用藥監管分為對照組（2018年1月至12月）和干預組（2019年1月至12月），各100例。對照組中，男40例，女60例；平均年齡(73.86±9.06)歲。干預組中，男43例，女57例；平均年齡(72.18±7.43)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者進行合理用藥點評；干預組患者不進行任何干預，僅實施合理用藥監管，具體干預措施如下。事前干預，對運行的路徑病歷進行全程用藥監管、定期用藥培訓與合理用藥點評，把存在的問題及時反饋給臨床醫師，與臨床醫師溝通后整改，若不整改，則采取行政干預；事后干預，對歸檔的路徑病歷進行合理用藥點評，統計其點評結果，對不合理病歷直接進行行政干預；行政干預，分級扣款、通報批評、誡勉談話、停處方權，并與評先評優、職稱評聘掛鉤等。詳見圖1。

圖1 合理用藥監管方式及流程Fig.1 Supervision mode and flow chart of rational drug use

評價標準：參考《醫院處方點評管理規范（試行）》［2］《新編藥物學（第17版）》［3］《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2015年版）》［4］《馬丁代爾藥物大典（第37版）》［5］《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［6］，以及藥品說明書、疾病治療指南及共識、相關循證醫學證據、文獻資料等。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的平均住院費用、平均藥品費用、平均住院時間、藥品不合理使用情況。

1.4 統計學處理

2 結果

兩組比較，患者圍術期預防用藥時機不合理情況無顯著差異（P＞0.05）；預防用藥的品種選擇不適宜、用法用量不適宜、用藥療程過長差異顯著（P＜0.05）；其他不合理用藥(無指征用藥、給藥方案不適宜、用藥療程過長)情況差異顯著（P＜0.05）；患者平均住院時間無顯著差異（P＞0.05）；平均住院費用及平均藥品費用差異顯著（P＜0.05）。詳見表1至表3。

表1 兩組患者圍術期預防使用抗菌藥物不合理情況比較[例（%），n=100]Tab.1 Comparison of irrational use of antibiotics in perioperative period between two groups[cases（%），n=100]

表2 兩組患者其他不合理用藥情況比較[例（%），n=100]Tab.2 Comparison of other irrational drug use between the two groups[cases（%），n=100]

表3 兩組患者平均住院時間、平均住院費用及平均藥品費用比較（±s，n=100）Tab.3 Comparison of average length of stay，average hospitalization cost and average drug cost between the two groups（±s，n=100）

表3 兩組患者平均住院時間、平均住院費用及平均藥品費用比較（±s，n=100）Tab.3 Comparison of average length of stay，average hospitalization cost and average drug cost between the two groups（±s，n=100）

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3 討論

3.1 合理用藥監管對圍術期預防用藥的影響

股骨粗隆間骨折患者一般行股骨粗隆間骨折內固定術治療，為了預防手術部位感染，應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內或麻醉開始時預防性使用抗菌藥物。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［6］，建議選擇第1，2代頭孢菌素，有循證醫學證據的第1代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第2代頭孢菌素主要為頭孢呋辛；預防用藥維持時間不宜超過24 h。由表1可見，臨床藥師實施合理用藥監管對預防用藥時機無顯著影響，分析原因可能為此項不合理的病歷主要為急診手術病歷，預防用藥時機無法維持在術前0.5～1.0 h。此類急診手術，也可在麻醉時開始給藥，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。臨床藥師通過事前干預，定期對醫師進行用藥培訓，發現問題后及時與臨床醫師溝通、反饋，以及事后點評等干預措施后，抗菌藥物品種選擇不適宜、用法用量不適宜及用藥維持時間過長等問題均明顯改善。兩組患者圍術期預防使用抗菌藥物不合理情況比較差異顯著，說明臨床路徑實施合理用藥監管能提高圍術期預防使用抗菌藥物的合理率。

3.2 對其他不合理用藥情況的影響

3.2.1 無指征用藥

主要以質子泵抑制劑（PPIs）、補液類（轉化糖電解質注射液、果糖注射液、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合包）、霧化吸入類藥物（吸入用布地奈德混懸液、硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液）等無指征用藥為主。由表2可見，實施合理用藥監管后，干預組無指征用藥情況明顯減少。

根據應激性潰瘍的相關指南及共識［7-9］，對于存在應激性潰瘍危險因素的患者，可使用PPIs預防應激性潰瘍。而我院骨科內固定術前后都常規預防使用PPIs，但這些患者中很多無高危因素，如既往消化道疾病，使用糖皮質激素及非甾體抗炎藥，機械通氣，嚴重多發傷及凝血機制異常等。PPIs是目前公認的治療酸相關性疾病最有效的藥物，但臨床濫用嚴重。美國藥師協會（ASHP）2007年發表的《非重癥監護病房住院患者的應激性潰瘍預防指南》［10］指出，美國有2/3的PPIs處方是不合理的，71%的內科患者存在無指征用藥情況。故必須進一步加大對此類藥物的管控力度。

轉化糖電解質注射液、果糖注射液、注射用脂溶性維生素（Ⅱ）/注射用水溶性維生素組合包等適用于胰島素抵抗、需要非口服途徑補充水分或能源及電解質患者的補液治療。此次調查中發現，部分患者無上述適應證，卻在術前或術后無指征使用，這不僅額外加重了患者的經濟負擔，同時也增加了藥品不良反應的發生風險。

霧化吸入具有藥物直接到達靶器官、起效快、全身不良反應少的優點。糖皮質激素和β2受體激動劑具有協同作用，糖皮質激素可增加β2受體的表達，并防止和β2受體激動劑作用的β2受體下調；β2受體激動劑可增強糖皮質激素的抗炎作用［11］，故臨床一般聯合使用，且使用率逐年升高。但兩者聯用時需注意適應證，根據《多學科圍手術期氣道管理中國專家共識（2018版）》［12］《霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年版）》［13］，若術前存在高危因素，如既往有肺部相關疾病、長期吸煙史、高齡等，或住院期間有呼吸系統癥狀，方可吸入使用。

3.2.2給藥方案不適宜

給藥方案不適宜包括用法用量不適宜、用藥時機不合理、聯合用藥不合理（止痛藥、補液類藥物重復使用）、抗菌藥物品種選擇不適宜（預防用藥過程中出現肺部感染未及時更換用藥）、超說明書用藥（鹽酸氨溴索注射液、注射用糜蛋白酶霧化使用）。

1)用法用量不適宜。比較典型的有：①低分子肝素鈉（每天2次）用于預防靜脈血栓栓塞，根據ACCP-10指南［14］推薦，低分子肝素預防用藥時建議根據患者的體質量計算用量，一般為每天1次給藥，在治療深靜脈血栓時建議每天2次給藥。此次調查中發現，低分子肝素鈉預防用藥存在每天2次用藥情況，同時結合低分子肝素鈉的抗Ⅹa因子活性在血液中可維持20 h，故預防用藥時每天1次給藥即可。②PPIs用法用量不適宜，在預防應激性潰瘍時，要求胃內pH＞4，故預防用藥時推薦標準劑量。但此次調查中發現，部分病歷大劑量，一天多次給藥。③兒童患者未減量，仍使用成人劑量給藥。④抗菌藥物未根據藥物代謝動力學/藥物效應動力學（PK/PD）給藥，仍存在β-內酰胺類抗菌藥物每天1次給藥等。

2)用藥時機不合理。主要為術前使用促骨愈合藥物，以及抗凝藥物用藥時機不合理。為了較好地發揮促骨愈合藥物的療效，建議骨折患者術后使用；為了預防骨折患者術后靜脈血栓栓塞的發生，在無禁忌證的情況下一般建議盡早進行抗凝治療。本研究中發現，部分病歷在使用利伐沙班時未在術后6～10 h給藥，超過此范圍給藥，可能無法起到較好預防作用。

3.2.3 用藥療程過長

患者恢復常規飲食或流質飲食，仍繼續使用PPIs、H2受體阻滯劑及補液類藥物。醫師從患者術后用至出院，用藥期間無任何促骨愈合藥物（鹿瓜多肽注射液、注射用骨肽、骨瓜提取物注射）療效評價，使用時間超說明書推薦療程。不合理用藥情況多與醫師對相關藥物指南及藥物信息理解不到位或未及時更新藥物信息有關，日常監管中，臨床藥師一旦發現問題，應立即與醫師溝通，并進行相關專題培訓，促進臨床醫師在臨床治療中規范用藥。

3.3 對患者住院治療相關費用的影響

由表1至表3可見，臨床路徑實施合理用藥監管后，患者的不合理用藥情況明顯降低，患者平均藥品治療費用、平均住院費用均明顯降低，但對平均住院時間影響不大。

3.4 小結

臨床路徑實施的目的是確保患者在最佳治療效果的前提下，促進合理用藥，避免醫療浪費，減少醫療成本［15］。本研究結果顯示，臨床藥師實施合理用藥監管模式后，不僅能提高臨床合理用藥水平，節約醫療成本，更能體現臨床藥師的價值。臨床藥師促進合理用藥的模式多種多樣，目前尚無規范的工作模式，仍需進一步完善和優化合理用藥監管，如增加臨床路徑的藥學查房、藥學監護、患者用藥教育等，以保障合理用藥。下一步將借鑒并完善此模式，推廣到其他臨床路徑中，提高全院合理用藥水平，改善醫療質量。