血清淀粉樣蛋白A與兒童肺炎支原體肺炎病情程度的關(guān)系▲

葉燕娟 葛小麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院兒科，江蘇省無錫市 214002，電子郵箱：86662269@qq.com)

隨著疾病譜的改變，兒童社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)所占比例較高，占10%～40%[1]，難治性肺炎支原體肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP)的發(fā)生亦隨之增加[2]。由于缺乏特異性指標(biāo)，患兒常因早期識別困難而錯失治療的最佳時機，導(dǎo)致病情加重。因此，臨床亟須引入客觀檢測指標(biāo)來評估患兒早期病情，這對于臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。

血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是由Rosenthal等[3]從血清中分離出的一種急性時相反應(yīng)蛋白質(zhì)，目前常作為炎癥標(biāo)志物應(yīng)用于臨床。但到目前為止，以MPP患兒為對象的研究鮮有報道。本研究擬探討MPP患兒SAA水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，旨在為RMPP的早期識別及MPP預(yù)后評估提供有力的客觀血清學(xué)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2018年12月期間于我院住院的210例3～14歲MPP患兒為研究對象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[4]中關(guān)于MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有免疫缺陷、先天性遺傳代謝病者；(2)合并其他病原體感染者。本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有受試兒童監(jiān)護人均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療及分組 入院后根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[4]，常規(guī)給予大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染等治療；根據(jù)病情變化加用布地奈德霧化及氨溴索化痰等對癥處理。治療1周后，參考《肺炎支原體感染的若干問題》[5]，根據(jù)臨床征象、肺部影像學(xué)是否加重分為普通肺炎支原體肺炎(generalMycoplasmapneumoniaepneumonia，GMPP)組162例和RMPP組48例。

1.3 SAA水平的檢測 于入院次日(急性期)以及出院前1 d(疾病恢復(fù)期)，抽取晨起靜脈血2～4 mL，1 000 r/min離心20 min,取血清1 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測SAA水平(試劑購自日本富士公司，批號：20170305)，正常值范圍：0～10 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0和GraphPad Prism 6.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以(x±s)表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗或t′檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比采用獨立樣本的χ2檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC) 曲線分析患兒入院時SAA水平對RMPP發(fā)生的預(yù)測效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般資料的比較 兩組患兒的年齡、性別構(gòu)成、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料的比較

2.2 兩組患兒急性期、恢復(fù)期SAA水平的比較 GMPP及RMPP患兒急性期SAA水平均明顯升高，且RMPP組的水平高于GMPP組(P<0.05)；恢復(fù)期，兩組SAA水平均較急性期下降(P<0.05)，但兩組間水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組急性期、恢復(fù)期SAA水平比較(x±s,mg/L)

2.3 急性期SAA水平對住院期間發(fā)生RMPP的預(yù)測價值 急性期SAA水平預(yù)測MPP患兒治療期間發(fā)生RMPP的曲線下面積為0.872(P<0.001，95%CI：0.81～0.93)。 當(dāng)截斷值取232.4 ng/mL時，SAA水平預(yù)測RMPP發(fā)生的靈敏度為76.7%，特異度為89.13%。見圖1。

圖1 急性期SAA水平預(yù)測RMPP發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

近幾年，兒童RMPP病例明顯增加，患兒臨床癥狀重、治療效果差、病程長，常并發(fā)肺內(nèi)外并發(fā)癥，且可遺留支氣管壁增厚、閉塞性支氣管炎等后遺癥[5]。如能早期識別RMPP，及時給予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等干預(yù)措施，可有效減輕或減少并發(fā)癥、后遺癥。但目前RMPP的識別主要依靠大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周后的臨床癥狀、體征及影像學(xué)改變情況。因此，臨床亟需新的生物學(xué)標(biāo)志物，以期能更早、更客觀、更精確地識別RMPP。

SAA是一種由肝臟分泌的急性反應(yīng)蛋白，是反映感染性疾病早期炎癥的敏感指標(biāo)。在感染性炎癥的診斷、治療監(jiān)測及預(yù)后評估等方面具有很高的臨床價值。本研究中的MPP患兒存在不同程度的SAA水平升高，但RMPP組的水平較GMPP組更高(P<0.05)；且在恢復(fù)期，兩組患兒的SAA水平均較急性期降低。這提示SAA水平或與MPP患兒的病情嚴(yán)重程度有關(guān)。其機制可能是[6-7]：在MPP急性期血清白細胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等炎性細胞因子明顯升高，且與疾病的嚴(yán)重程度成正比；而IL-6、TNF-α等炎性細胞因子升高可以促進肝臟合成和分泌SAA，SAA升高越明顯，提示全身炎癥反應(yīng)越重。因此，我們推斷SAA水平對MPP患兒病情的評估有一定的意義。

近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)過度的免疫反應(yīng)在 RMPP的發(fā)生中起關(guān)鍵作用[8-9]。 有研究表明，血清 IL-6、IL-10、IL-4的高水平表達可作為MPP發(fā)展為RMPP的信號[10]；Miyashita等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)乳酸脫氫酶>410 IU/L時患兒有可能發(fā)展為RMPP，應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；也有研究顯示，持續(xù)高熱大于7 d、 C反應(yīng)蛋白>110 mg/L、血清鐵蛋白>328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可以作為MPP病情嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)，需使用糖皮質(zhì)激素治療[12]。由于缺乏可靠的預(yù)測指標(biāo)，感染肺炎支原體后如何發(fā)展成GMPP及RMPP，目前尚不明確[5]。本研究通過ROC曲線評價急性期SAA水平對MPP患兒發(fā)生RMPP的預(yù)測價值，結(jié)果顯示其曲線下面積為0.872，當(dāng)SAA水平為232.4 mg/L時診斷的敏感性達76.7%，特異度達89.13%，這表明急性期SAA水平在預(yù)測MPP發(fā)展為RMPP中有較好的價值。

本研究也存在一些不足：樣本量較小且為單中心研究，并未對比SAA與C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、支原體抗體滴度等感染指標(biāo)預(yù)測RMPP的價值。總之，SAA水平可以反映MPP病情的嚴(yán)重程度，其作為早期識別RMPP的依據(jù)，有助于指導(dǎo)臨床早期識別RMPP以合理治療，對于減少RMPP的并發(fā)癥、縮短病程、提高治愈率有著重要的臨床意義。