2015～2019年桂林市某三甲醫院手足口病重癥病例的臨床表現、流行病學及病原學特征▲

陶繼紅 楊美鳳 林 明 韋宏曠

(1 廣西桂林市婦女兒童醫院兒二科，桂林市 541001，電子郵箱：glfytjh@163.com；2 廣西壯族自治區婦幼保健院預防保健科，南寧市 530003)

手足口病是由腸道病毒感染引起的兒童常見腸道傳染病之一[1]，其中腸道病毒71(enterovirus 71,EV-71)、柯薩奇病毒A16(Coxsackievirus A16，CV-A16) 是最為常見的病原體[2]。大部分手足口病患兒感染腸道病毒后，癥狀體征比較輕微，主要表現為發熱以及手、足、口等部位出現皮疹或皰疹，預后良好。但有部分手足口病患兒會進展為重癥病例，出現嚴重的中樞神經系統等癥狀，甚至危及生命[3]。桂林市地處于廣西桂北地區，屬于亞熱帶地區，氣候濕熱，利于腸道病毒傳播。為了解該地區手足口病重癥病例流行病學特征，為手足口病重癥病例防控策略提供依據，本文對2015～2019年桂林市婦女兒童醫院收治手足口病重癥患兒的臨床資料進行回顧性分析，總結其流行病學、臨床表現及病原學特征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015～2019年在桂林市婦女兒童醫院住院治療的513例手足口病重癥患兒作為研究對象。手足口病重癥病例診斷標準依據《手足口病診療指南(2010年版)》[4]：(1)患兒有手、足、口、臀等部位出疹等手足口病臨床癥狀，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性弛緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。(2)在手足口病高發地區的患兒雖無手、足、口、臀等部位出疹典型表現，但表現為發熱伴肌陣攣，或腦炎、急性弛緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。納入標準：(1)符合重癥手足口病臨床診斷標準病例；(2)發病時間≤21 d。排除標準：(1)先天性疾病患兒；(2)急性或慢性肝炎患兒；(3)其他疾病引起的心臟損害；(4)合并其他腸道疾病的患兒。

1.2 資料收集 通過本院病案系統收集患兒姓名、性別、住址、發病日期、住院時間、臨床癥狀及體征、病原學檢查結果等病歷資料。其中未被送到嬰兒室、托兒所或幼兒園，而放在家中養育的嬰、幼兒定義為散居兒童。在嬰兒室、托兒所或幼兒園等機構培育的嬰、幼兒定義為幼托兒童。

1.3 病原學檢查 采集患兒肛拭子和咽拭子，并將拭子置于同一加有1 mL生理鹽水的無菌拭子采集管中，于低溫條件下48 h內送至桂林市疾病預防控制中心進行檢測，采用實時熒光PCR法對EV-71、CV-A16和腸道病毒通用型(其他腸道病毒)進行核酸檢測。

1.4 統計學分析 使用Excel進行整理數據，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(百分比)表示。

2 結 果

2.1 手足口病重癥病例的時間分布特征 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院共報告手足口病18 222例，其中手足口重癥病例513例，重癥發生率為2.83%，重癥病例死亡1例，見表1。2015～2019年手足口病重癥發生率呈逐年下降趨勢，2018年和2019年重癥病例數明顯減少；每年重癥病例主要集中在4～8月份，該時間段發病例數占總病例數的81.48%(418/513)，每年10月份至次年3月份發病數量相對較低，見圖1。

表1 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病病例報告情況

圖1 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院足口病重癥病例時間分布情況

2.2 手足口病重癥病例的人群分布特征 513例手足口病重癥病例中，男童多于女童，男女性別比為1.64 ∶1；5歲以下患兒占98.44%，其中以3歲以下的患兒發病數最多，占83.04%；以散居兒童為主，其次為幼托兒童。見表2。

表2 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病重癥病例人群分布特征

2.3 手足口病重癥病例的地區分布特征 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院收治的手足口病重癥病例分布于全市各縣區，其中報告病例數居前5位的地區分別為靈川縣、興安縣、荔浦市、陽朔縣以及桂林市城區，占58.09%；永福縣和資源縣手足口病重癥病例發病數相對較低。見表3。

表3 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病重癥病例地區分布情況

2.4 手足口病重癥病例的主要臨床癥狀 513例手足口病重癥病例中，95.71%的患兒有發熱情況，93.37%的患兒出現皮疹，主要分布在手掌、足部、口腔以及臀部等部位；神經系統癥狀主要表現為精神差、手足抖動、易驚、煩躁不安以及抽搐等；消化系統癥狀以嘔吐居多；呼吸系統癥狀相對較少，主要表現為咳嗽、呼吸急促、咽痛等；循環系統癥狀主要表現為心率加快以及四肢發涼。見表4。

表4 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病重癥病的主要臨床癥狀及體征

2.5 手足口病重癥病例的病原學特點 513例手足口病重癥病例中，腸道病毒檢測結果陽性431例，陽性率為84.02%。其中，EV-71陽性82例，CV-A16陽性106例，其他腸道病毒陽性243例。2017年1例死亡病例為EV-71陽性。2015～2019年，手足口重癥病例的腸道病毒主要感染類型為其他類型腸道病毒；EV-71感染率總體呈下降趨勢，以2018年和2019年下降較為明顯，見圖2。

圖2 2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病重癥病例病原學檢測情況

3 討 論

手足口病是5歲以下兒童常見的腸道傳染病，嚴重危害兒童的生命健康，受到社會廣泛關注。近幾年的監測數據顯示，桂林市手足口病發病強度高于全國和廣西平均水平，報告病例連續多年居于桂林市法定報告傳染病的首位[5]，該市手足口病防控形勢依然嚴峻。

本研究結果顯示，2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病重癥病例發生率總體呈逐年下降趨勢，與廣西其他地區的變化趨勢一致[6-7]；手足口病重癥病例主要發生在5歲以下兒童，以1～3歲為主，男童病例多于女童，與多項相關報道一致[8-9]。這可能是因為該年齡段兒童免疫系統尚未發育完全，而活動時間和活動范圍逐漸增多，且男童較女童好動，密切活動和腸道病毒的暴露機會增加。此外，本研究結果還顯示，手足口病重癥病例以散居兒童為主，這與崔利強等[10]的研究結果相似，這可能與散居兒童免疫力低有關。

本研究結果顯示，2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病重癥病例發生具有明顯季節性，每年4～8月為發病高峰，比北京市(5～7月)[11]提前1個月，但較廣東省中山市(3～7月)[12]推遲1個月，這與桂林市4月氣溫開始升高，雨水增加，天氣悶熱潮濕有關。手足口病重癥病例主要分布于靈川縣、興安縣、荔浦市、陽朔縣以及桂林市城區，這些地區均為人口數量較多或者是流動人口較多的地區，因此，在人群密集的地區需要加強手足口病的防控措施和教育宣傳工作，特別是針對流動人口的管理。

手足口病重癥病例病程進展迅速，部分臨床癥狀不典型，容易導致誤診，需要早發現、早診斷、早治療[13]。因此，應加強醫務人員對重癥手足口病的相關培訓，提高醫療機構尤其是基層醫療機構對手足口病重癥病例的鑒別和診斷能力。臨床癥狀及體征方面，2015～2019年桂林市婦女兒童醫院大部分手足口病重癥病例均出現有發熱、皮疹等手足口病的典型癥狀，同時有部分患兒會累及神經系統、呼吸系統、循環系統等。手足口病最常累及神經系統，表現為手足抖動和嘔吐等癥狀，本研究的手足口病重癥病例中，有53.22%患兒出現手足抖動，還有18.71%的患兒出現嘔吐癥狀，手足口病患兒如出現以上表現臨床醫生應警惕病情可能已向危重癥發展的可能。

本研究病原學檢測結果顯示，2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口重癥病例的腸道病毒主要感染類型為其他腸道病毒，與其他省份監測結果一致[14-16]。而2008～2015年廣西手足口病重癥和死亡病例病原體以EV-71為主[17]，這提示本地區手足口病重癥病例病原體可能已經發生了明顯變化。接種EV-71疫苗是預防EV-71感染引起手足口病的有效手段[18]，桂林市于2016年開始EV-71疫苗接種工作，因此2015～2019年該院手足口重癥病例的EV-71感染率總體呈下降趨勢。然而，很多家長對該疫苗的知曉率仍較低，導致該疫苗接種較低，因此需要加大EV-71疫苗宣傳力度，進一步提高適齡兒童尤其是3歲以下兒童EV-71疫苗接種率，進一步降低EV-71感染的手足口病重癥病例的發生。本研究結果還顯示，CV-A16也是引起的手足口病重癥病例的常見病原類型。由于腸道病毒各類型間無交叉保護效果[19]，因此EV-71疫苗對CV-A16引起的手足口病無保護效果，且目前還沒有針對CV-A16的疫苗上市，因此需加強病原學監測和防控措施。

綜上所述，2015～2019年桂林市婦女兒童醫院手足口病重癥病例具有明顯的人群、時間和地區分布特征，腸道病毒主要感染類型為其他腸道病毒。應進一步加強手足口病病原學監測，加大手足口病疫苗接種的宣傳力度，提高臨床醫師對手足口病重癥病倒表現的識別能力，降低其發生率。