微創針刀鏡的臨床應用及研究進展▲

鄧 薇 韋 嵩 陳志煌 侯春福 劉丹丹

(中國人民解放軍南部戰區總醫院中醫科，廣東省廣州市 510010，電子郵箱：476552768@qq.com)

【提要】 微創針刀鏡是一種新型的中西醫結合特色療法，由我國傳統醫學的“九針”發展而來，主要用于痹證的診療，可取得良好的療效。微創針刀鏡具有操作系統獨特、治療方法簡便、患者痛苦小且容易接受等特點，有利于臨床運用及推廣。本文就近年來微創針刀鏡在臨床中的應用及研究進展進行綜述，為其臨床應用的推廣提供參考。

微創針刀鏡是在西醫學內窺鏡技術及中醫學傳統“九針”療法的基礎上，以中醫經筋理論為指導創立的一種集診斷及治療于一體的新型可視化微創診療技術。該技術主要用于痹證的診療，能在鏡下觀察組織內部結構，確定疾病的西醫學診斷，同時在不破壞整體結構的情況下，對局部病變組織進行微小切除，去除病灶，具有疏通經脈、開痹消瘀的作用。

1 微創針刀鏡概述

《靈樞·九針十二原》云：“血脈者，在腧橫居，視之獨澄，切之獨堅……大針者，尖如梃，其鋒微員，以瀉機關之水也”。針刀鏡即源于“九針”中的大針。《靈樞·刺節真邪》云：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”；其指出“橫絡”是經筋、經脈痹阻的重要原因，經筋結構或功能的異常會引發痹痛或加重痹痛。大針可深入關節，主要治療關節內的經筋節點，但要精確消除病灶，對操作醫師的要求甚高，現代關節鏡出現之前，傳統醫學的大針一直難以全面開展。

微創針刀鏡是關節鏡技術與中醫針具“大針”的有效結合，由影像、沖洗、刨削及射頻系統組成并需配合特定的操作器械(見圖1)。微創針刀鏡的優點：(1)每個通道創口<0.8 cm，出血少，最多用2個通道即可滿足手術需求；(2)采用局部浸潤麻醉，可避免全身麻醉后遺癥發生；(3)操作時間短，術后功能恢復快；(4)治療系統簡單易學；(5)費用低，且患者痛苦小。微創針刀鏡的主要操作特點是：持續向病變區域內注入生理鹽水，同時不斷吸出包含炎性代謝物、游離小體的沖洗液，還可在鏡下進行積液抽取、滑膜鉗取、粘連松解、關節面及半月板修整等操作，實現對“橫絡”的“解結”，從而緩解疾病的癥狀，遏制疾病的發展。

圖1 微創針刀鏡系統

2 微創針刀鏡的臨床應用

2.1 骨性關節炎 骨性關節炎是一種影響關節結構并可能致殘的非特異性炎癥疾病。關節軟骨的破壞導致關節腔內空間減少、骨骼表面直接接觸，使關節內摩擦增多。隨著關節軟骨的喪失，關節內會形成新的骨骼即骨贅，使得關節磨損進一步加劇，從而引發慢性炎癥反應，關節腔浸潤大量細胞因子和金屬蛋白酶，可引起關節疼痛、腫脹、僵硬等臨床表現[1]。骨性關節炎屬中醫學中“骨痹”“痹證”范疇。侯春福等[2]研究認為，微創針刀鏡可在直視下清理關節內的病變組織及炎性代謝產物，更有效地修復已病變的軟骨骨面，延緩骨質破壞，在關節外同時采用經筋刀等手法治療可保證患者氣血運行通暢，療效顯著。李卓才[3]采用微創針刀鏡對43例膝骨性關節炎患者進行治療，結果顯示，臨床痊愈31例、顯效9例、有效3例，認為微創針刀鏡可精準有效地松解關節內外粘連，清除增生的滑膜及骨贅，不僅效果顯著，且創傷較小，能有效延緩膝關節置換時間甚至避免行膝關節置換手術。程少丹等[4]研究發現，與常規針刀組相比，雖然采用微創針刀鏡治療膝骨關節炎的操作時間更長，但患者術后恢復更快、住院時間更短。這是由于微創針刀鏡是一種“可視化”操作，可對粘連的組織進行更為徹底的松解，同時配備關節灌洗功能，使得患者的關節疼痛、僵硬及日常活動功能受限程度顯著減輕。韓繼成等[5]運用微創針刀鏡治療30例膝骨關節炎患者，療效顯著。胡學伏等[6]觀察中藥(獨活防萆沖劑)、微創針刀鏡、中藥聯合微創針刀鏡治療膝骨關節炎的療效，結果顯示，與其他兩組相比，采用微創針刀鏡結合獨活防萆沖劑治療膝骨關節炎能更有效地改善患者的膝關節功能、緩解疼痛、降低血沉，并可有效地調節機體的免疫功能。Wang等[7]研究發現，采用微創針刀鏡治療中度膝關節骨性關節炎患者，可下調患者滑膜組織中的Toll樣受體44/髓樣分化因子88/核因子κB信號轉導通路，使下游炎癥因子(白細胞介素1β、白細胞介素6、白細胞介素8、腫瘤壞死因子α和人基質金屬蛋白酶13等)的表達降低，療效確切。綜上，采用微創針刀鏡治療骨性關節炎的療效確切。

2.2 類風濕關節炎 類風濕關節炎以持續存在的滑膜炎并伴有自身抗體(特別是類風濕因子及抗環瓜氨酸肽抗體)陽性為特征，其主要影響中小關節，導致關節出現腫脹、壓痛、僵直等臨床表現，是一種自身免疫性疾病。不受控制的活動性類風濕關節炎會損害關節功能，降低患者的生活質量，且容易誘發心血管疾病、肺間質病變及其他并發癥[8]。類風濕關節炎屬中醫學中“痹證”范疇，亦可稱為“頑痹”。Chen等[9]研究發現，采用經筋微創松解療法(微創針刀鏡+經筋刀)聯合甲氨蝶呤治療難治性活動期類風濕關節炎患者，可以顯著改善患者的ACR20、DAS28-ESR、簡化疾病活動指數、臨床疾病活動指數及健康評估問卷殘疾指數水平。王月明[10]的研究結果顯示，與常規手術治療比較，采用超微創針刀鏡治療類風濕膝關節炎的治療總有效率更高、并發癥發生率更低。劉福華等[11]研究發現，采用常規藥物(塞來昔布+甲氨蝶呤+葉酸+云克2套)配合微創針刀鏡及經筋刀治療類風濕膝關節炎不僅能減輕患者的關節頑固性腫痛，改善關節活動度，還可以改善患者全身免疫紊亂狀態。侯豐枝[12]采用微創針刀鏡聯合桂枝芍藥知母湯治療37例類風濕關節炎患者，其總有效率達94.59%，認為微創針刀鏡聯合湯劑治療可有效降低類風濕關節炎患者的炎性反應，顯著改善患者的關節功能及全身健康恢復情況。王舒婷等[13]運用微創針刀鏡聯合常規西藥(甲氨蝶呤+美洛昔康)治療老年類風濕關節炎患者，可顯著改善患者的癥狀、軀體功能及總體療效，他認為這是由于微創針刀鏡能祛除關節內外因痰瘀互結而形成的橫絡病變，使阻滯的氣血得以運行，從而延緩骨質破壞。鄧偉哲等[14]研究發現，微創針刀鏡治療難治性類風濕關節炎時可深入病變部位，能較徹底地對病變部位進行剝離及疏通，有利于患肢腫痛的緩解、炎癥的消除以及功能的恢復。袁毅等[15]采用微創針刀鏡結合常規西藥(甲氨蝶呤+來氟米特+塞來昔布)治療39例類風濕關節炎患者的臨床總有效率為94.9%，且能降低患者的血沉、 C反應蛋白、IgG及血小板計數水平，并減少關節疼痛、腫脹，縮短晨僵時間，療效確切。熊瑋瑋[16]比較微創針刀鏡(微創組)和常規手術(對照組)治療類風濕關節炎的效果時發現，微創組優良率(88.0%)高于對照組(68.0%)，而并發癥發生率(8.0%)低于對照組(16.0%)，這可能是因為常規手術延長了患者組織在空氣中的暴露時間，因此更容易誘發感染等并發癥，而微創針刀鏡則可避免此問題。姜瑞國等[17]研究發現，微創針刀鏡聯合關節內臭氧注射治療類風濕膝關節炎可顯著降低患者的腫瘤壞死因子α、腫瘤壞死因子受體Ⅱ水平及DAS28、疼痛視覺模擬量表評分，有效緩解病情。杜德鑫[18]研究發現，微創針刀鏡治療類風濕關節炎能有效改善患者的各項臨床指標。綜上，微創針刀鏡治療類風濕關節炎的臨床療效顯著，且并發癥少，有利于患者恢復。

2.3 痛風 痛風是因尿酸單鈉晶體在組織內沉積而導致的異質性疾病。尿酸是嘌呤核苷酸代謝的最終產物，其與鈉離子結合形成尿酸單鈉晶體，尿酸的過量產生或排泄不足會導致無癥狀的高尿酸血癥，而當血清尿酸鹽水平增加至6.8 mg/dL(404 μmol/L)或更高水平時，尿酸鹽晶體沉積和尿酸單鈉微觀晶體形成的可能性增加，這些晶體在關節間隙和滑膜襯里的積聚可引發炎癥反應，導致患者出現劇烈疼痛和關節腫脹，隨著時間的推移，一些晶體會在結締組織中沉積，形成堅硬、緩慢膨脹的晶體塊，稱為痛風石。此外，通風石會對關節和骨骼造成進行性的不可逆性損害，并引發疼痛、關節僵硬及活動受限[19]。痛風屬中醫學中“痹證”范疇，有古代醫家稱其為“濁瘀痹”[20]。楊武斌等[21]研究發現，微創針刀鏡聯合分筋恢刺法對急性痛風性膝關節炎的治療總有效率達73%，認為微創針刀鏡可“開骨除痹”，分筋恢刺法可“開闔樞”，兩者合用可解除經脈痹阻，顯著提高關節活動功能，并可有效地避免藥物在體內蓄積，降低不良反應的發生。徐強等[22]研究發現，運用微創針刀鏡聯合常規西藥(依托考普片)治療急性痛風性關節炎能有效地清除關節內沉積的尿酸結晶，快速改善患者關節灼熱、腫痛等癥狀，并降低炎癥反應物及尿酸水平。何東初等[23]應用微創針刀鏡聯合藥物(秋水仙堿+碳酸氫鈉片+塞來昔布膠囊+別嘌醇)治療32例難治性痛風急性期患者的總有效率達96.88%，認為微創針刀鏡能在不破壞關節整體結構的情況下改善微細組織結構，從而有效地清除尿酸鹽結石和炎癥因子，具有損傷小、恢復快的優勢。劉明嶺等[24]運用微創針刀鏡治療233例慢性痛風患者，雖然術后有82%的患者再發關節腫痛，但治療后關節腫痛發作的時間間隔較治療前明顯延長，持續時間縮短，疼痛程度亦顯著減輕。接力剛等[25]采用微創針刀鏡聯合降尿酸藥物(非布司他+碳酸氫鈉片)治療26例急性痛風發作患者療效顯著。袁毅等[26]采用微創針刀鏡聯合常規西藥(塞來昔布+碳酸氫鈉+秋水仙堿片)對42例膝關節疼痛的痛風性關節炎患者進行治療，其總有效率達95.2%。李學勇等[27]運用微創經筋針刀鏡治療36例痛風性關節炎患者的總有效率高達100%，認為微創經筋針刀鏡是一種安全、快捷、經濟并行之有效的治療方法，能明顯降低患者術后關節的疼痛復發率。謝悅勝等[28]的研究結果顯示，微創針刀鏡治療膝關節痛風性關節炎的臨床有效率較高，患者術后恢復良好，均未出現并發癥。綜上，微創針刀鏡治療痛風性關節炎的臨床有效率較高，且安全、快捷、經濟。

2.4 其他 費志軍等[29]應用微創針刀鏡對78例頑固性腰骶部肌筋膜炎患者進行治療，其總有效率高達100%，認為微創針刀鏡能徹底地清除病灶區域周圍的組織粘連、纖維化及瘢痕增生，消除炎性遞質，從而改善局部微循環及營養狀況，加快血液循環及淋巴回流，提高新陳代謝率，最終消除頑固性疼痛，恢復患者的肢體功能，療效確切。沈啟明等[30]采用超微創針刀鏡治療L3橫突綜合征模型兔，結果顯示，針刀鏡治療可顯著降低模型兔的血清轉化生長因子β及環氧化酶2等炎癥因子水平，有利于疾病的恢復。王培輝[31]運用微創針刀鏡聯合骨病回生丸治療股骨頭壞死患者的總有效率達95%，認為微創針刀鏡配合骨病回生丸是一種有效的保髖治療方法，可顯著改善患者病變髖關節的功能，恢復日常生活能力，安全性較高。袁鳳祥[32]觀察微創針刀鏡(手術組)和小針刀(對照組)對膝關節畸形患者臨床療效的影響，結果顯示，手術組治療后3個月的總有效率為100%，1年總有效率為96.87%，且手術組術后1年下肢力線(包括膝關節內翻或外翻角度)無明顯變化，而對照組則畸形加重，提示微創針刀鏡治療能有效調整關節間隙的平衡，矯正關節畸形，療效確切。綜上，針刀鏡可應用于多種骨科疾病的治療且臨床療效均較高。

3 小 結

針刀療法是我國傳統醫學外治法中不可或缺的手段之一，其臨床價值與針灸、中藥外敷等療法相當。傳統針刀療法雖可緩解病情，但具有易損傷正常組織、病變組織清除不徹底等缺陷，而微創針刀鏡的可視化特點能有效避免此類情況的發生。綜合以上研究，微創針刀鏡具有創傷小、出血少、操作簡單、費用低廉的優點，可應用于多種骨科疾病的治療且臨床療效確切，今后應進一步挖掘微創針刀鏡治療痹證的作用機理，并擴大其在臨床中的應用范圍。