合并支氣管肺發育不良的新生兒呼吸窘迫綜合征早產兒的肺超聲評分變化及其臨床應用價值▲

黃向紅 黃小莉 韋麗思 廖獻杉

(廣西壯族自治區人民醫院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：2214776020@qq.com)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是早產兒最常見的呼吸系統疾病之一。過去30多年，我國早產兒尤其是極低和超低出生體重兒的存活率顯著提高，但支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的發生率也隨之上升[1]。國內一項針對早產兒的多中心研究顯示，出生孕周為28～31+6周的早產兒BPD發生率為11.4%，出生孕周為26～27+6周的早產兒BPD發生率高達37.9%[2]。BPD嚴重影響早產兒的生長發育和生命質量。本研究利用肺超聲對NRDS早產兒進行動態觀察，評價肺超聲評分(lung ultrasound score,LUS)在不同時間節點預測早產兒BPD的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年12月至2018年12月在我院出生并收住新生兒科重癥監護室的94例NRDS早產兒。納入標準：臨床表現、動脈血氣分析及床旁胸部X線檢查均符合NRDS診斷標準[3]；存活≥28 d者。排除標準：存在上呼吸道梗阻、先天性心臟病、肺先天畸形、胸廓畸形、皮下氣腫的患兒。按照出院時有無合并BPD，將患兒分為BPD者54例和無BPD者40例，BPD診斷符合美國國家兒童保健和人類發展研究院于2000年提出的新診斷標準[4]，即任何氧依賴(>21%)超過28 d的新生兒。BDP組早產兒中男嬰29例、女嬰25例，出生時妊娠天數(207.87±11.38)d，出生體重(1 246.02±333.69)g；無BPD組早產兒中男嬰24例、女嬰16例，出生時妊娠天數(224.03±12.93) d，出生體重(1 717.63±461.25)g。兩組嬰兒的性別構成差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準及患兒家屬知情同意。

1.2 檢查方法 采用邁瑞M7床旁超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7.5 MHz進行床旁肺超聲檢查。分別對雙側肺臟的前、側、后3個區域，共6個肺野進行縱向及橫向掃查，保存圖像后進行分析。由2名受過肺臟超聲檢查培訓的超聲科醫生共同讀片評分，兩名醫生意見不合時，剔除該病例。LUS參照Brat 等[5]提出的評分標準并予以改良，LUS標準：(1)正常區(LUS 0分)，即A線為主，少許B線，在一個掃描切面內B線數目≤3個；(2)輕度濕變區(LUS 1分)，即可顯示A線，散在B線，在一個掃描切面內B線4～6條；(3)中度濕變區(LUS 2分)，即可顯示A線，較多B線，在一個掃描切面內B線6條以上，或B線有小片狀融合；(4)重度濕變區(LUS 3分)，即A線消失，一個掃描切面內B線密集成片，呈瀑布征；(5)肺組織實變，實變最大徑≤10 mm時LUS 4分，10 mm<實變最大徑≤20 mm時LUS 5分，實變最大徑>20 mm時LUS 6分。肺超聲圖像見圖1。每例患兒的超聲評分為6個肺區評分的總和，分值范圍為0～36分。入院診斷為NRDS的早產兒出生后1～2 d行第1次肺超聲檢查，出生后第1周末行第2次肺超聲檢查，此后每周1次，直到出生28 d，共做5次床旁肺超聲檢查。記錄每次肺超聲檢查的評分。

圖1 肺超聲圖像注：a為 LUS 1分，白色箭頭所指為B線；b為 LUS 2分；c為 LUS 3分；d為 LUS 6分，白色箭頭所指為實變肺組織。

1.3 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，重復測量資料的比較采用重復測量方差分析，進一步不同時間點組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點的比較采用單因素方差分析，不符合正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用Mann-Whitneyu檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價5個不同時間點LUS預測BPD的價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組早產兒LUS比較 重復測量方差分析結果顯示，分組與時間有交互效應(F交互=6.041，P組間<0.001)；BPD組和無BPD組之間LUS差異有統計學意義(F組間=28.535，P組間<0.001)，其中出生后第1、2、3、4周末BPD組的LUS評分均高于無BPD組(均P<0.05)；LUS有隨時間變化的趨勢(F時間=13.149，P組間<0.001)，其中BPD組不同時間點的LUS差異無統計學意義(F=0.478，P=0.752)，LUS均>10分，而無BPD組的LUS總體呈下降趨勢(F=12.966，P<0.001)。見表1。

表1 不同時間點兩組早產兒LUS 比較(x±s，分)

2.2 不同時間點LUS預測NRDS早產兒發生BPD 的價值 ROC曲線分析顯示，出生后1～2 d LUS預測NRDS早產兒發生BPD的ROC曲線下面積為0.563(P=0.302)。而出生后第1周末、第2周、第3周、第4周LUS預測NRDS早產兒發生BPD的ROC曲線下面積分別為0.672(P=0.005)、0.723(P<0.001)、0.780(P<0.001)、0.846(P<0.001)，分別以12.5分、10.5分、10.5分、7.5分為截斷值，敏感性分別為38.9%、57.4%、57.4%、68.5%，特異性分別為80.0%、80.0%、95.0%、90.0%。見圖2。

圖2 不同時間點LUS預測BPD的ROC曲線

3 討 論

LUS是近年來廣泛使用的超聲量化評估肺部疾病嚴重程度及病情轉歸的方法，主要基于肺部分區及超聲影像學分值計算總分值來量化肺部通氣面積，通氣面積越少分值越高，間接反映病情的嚴重程度。 Alonso-Ojembarrena等[6]發現，在極低出生體重嬰兒中，從出生后3天到校正胎齡36周，BPD組的LUS維持在高水平，而非BPD組的LUS在出生3 d內略有增加，但在出生1周后快速下降。本研究結果也顯示，從出生后1～2 d到出生后4周，BPD組的LUS持續保持在較高的水平(均>10分)，而無BPD組LUS總體呈下降趨勢(P<0.05)，這與上述研究結果相似。因此，采用肺臟超聲對早產兒進行LUS動態評估，可以在一定程度上預測NRDS早產兒BPD的發生。此外，ROC曲線分析顯示，出生后第1周末、第2周、第3周、第4周的LUS均具有一定的預測效能，其中出生后第3周、第4周的LUS曲線下面積均大于0.75，提示這兩個時間點的LUS對NRDS早產兒發生BPD具有較好的預測效能。

既往的研究中，Alonso-Ojembarrena等[6]認為預測任何程度BPD的最佳時間是出生后1周及2周，以5分為截斷值，兩個時間點的LUS預測BPD 的敏感性分別是71%、74%，特異性分別為79%、100%，ROC曲線下面積分別是0.8、0.93；以 4分為截斷值，出生后4周的LUS預測中-重度BPD的敏感性、特異性分別為100%、80%，ROC曲線下面積是0.89。Abdelmawla等[7]報告，在出生后2～8周行LUS，以6分為截斷值，預測早產兒慢性肺疾病的敏感性、特異性分別為76%、97%。本研究的LUS截斷值高于上述研究的截斷值，究其原因可能為肺超聲評分標準的差異。本研究將雙側前、后、側肺的LUS計入肺超聲總評分內，并且考慮了肺實變范圍對疾病嚴重程度的影響；而上述研究直接采用Brat等[5]描述的肺超聲評分，評分不包括后肺區域。研究表明，患有NRDS的早產兒大多需要機械通氣，機械通氣患者的肺實變、肺不張發生率高達89.74%[8]，而由于重力作用，肺不張和實變的部位主要集中于重力依賴區即后肺部。Lovrenski[9]采用肺臟超聲評價120例患有NRDS早產兒的肺部并發癥，發現在后肺區最常見到病理模式，而且消退最慢；同時通過比較兩側前后肺區的肺超聲，發現代表肺泡間質綜合征的融合B線和胸膜下實變多見于后肺區域。因此，本研究的超聲評分法更能反映NRDS的疾病情況。

Alonso-Ojembarrena等[6]的研究顯示，在出生后1 d的LUS預測BPD的ROC曲線下面積為0.79，敏感性、特異性分別為80%、71%；尹欣等[10]的研究顯示，出生后48 h內的LUS預測BPD的ROC曲線下面積為0.925，敏感性、特異性分別為77.8%、85.7%。但本研究結果顯示，BPD組和無BPD組之間出生后1～2 d的LUS差異無統計學意義(P>0.05)，且 ROC曲線分析結果提示出生后1～2 d的LUS不能用于預測BPD，與上述的研究結果不同。本組研究對象均為NRDS早產兒，在出生2 d內仍處于NRDS的急性期，無論是BPD組還是非BPD組，此時的LUS都處于高水平，隨后一部分患兒由于并發嚴重的肺部感染、全身炎癥反應，影響肺血管的通透性，從而阻止早產兒肺的肺泡化，使得LUS居高不下，最終導致BPD發生。因此，出生后第1～4周末的LUS更能反映BPD的發生情況。

本研究尚存在以下局限性：(1)本組病例無合并氣胸及胸腔積液，故本評分未將氣胸、胸腔積液列入評分標準；(2)本研究盡可能保證至少有2名超聲操作者對1例患者進行檢查評分，以減少不同操作者間差異的影響，但仍會對結果的判定產生一定影響。

綜上所述，合并BPD的NRDS早產兒從出生1～2 d內到出生后4周LUS呈持續高水平；出生1～2 d的LUS對BPD的預測效果不佳，而在出生后1～4周的LUS對NRDS早產兒發生BPD均有一定的預測價值。因此應用床旁肺超聲可以對早產兒肺臟進行動態觀察，及時了解NRDS的病情發展及轉歸，LUS可以作為臨床預測早產兒BPD的有效工具。