妊娠糖尿病患者的膳食結構及基于膳食調查的個性化營養干預對患者血糖和體重增長速率的影響

顧 然 洪晶安 朱佳妮 張 倫 楊 帆 張振宇

(1 云南省第一人民醫院臨床營養科，2 昆明理工大學附屬醫院營養科，昆明市 650032，電子郵箱：Dina851003@126.com)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕期最常見的一種代謝紊亂疾病[1]。據統計，GDM的發生率為5%～10%，且在發展中國家具有上升趨勢，中國GDM患病人數約為100萬，排名世界第二[1]。GDM易導致妊娠不良臨床結局，且會增加產婦及子代遠期發生2型糖尿病的風險[2]。研究表明，孕前超重或肥胖、孕期體重增長速率異常、膳食結構及膳食營養素攝入的不合理等，是GDM發生的危險因素[3-4]。傳統的營養治療是根據孕婦體質量和孕周計算每日所需熱量，以及所規劃的三大營養素供能比，調整膳食結構，但孕婦的依從性較差[5-6]。本研究基于GDM患者的飲食習慣，對患者膳食攝入進行管理，探究基于膳食調查的個性化營養干預對GDM患者血糖及體重控制的影響，為促進患者孕期體重的合理增長和改善血糖提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2018年3月在某三甲醫院營養門診首次就診并確診為GDM的單胎孕婦共98例。納入標準：在妊娠期間經OGTT篩查，血糖值滿足下述任意一條或多條者，即空腹血糖≥5.1 mmol/L，OGTT后1 h血糖≥10.0 mmol/L，OGTT后2 h血糖≥8.5 mmol/L[7]。排除標準：孕前已患有糖尿病或使用過胰島素治療的孕婦，合并有妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退病史的孕婦。98例孕婦均處于孕中晚期，孕周20～29(25.5±4.2)周，年齡24～40(32.8±8.2)歲；產次0次共44例，產次1次共54例。患者自愿接受膳食調查，本研究經過醫院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食調查：應用3天24小時膳食回顧法調查患者膳食情況[8]。采用營養計算器v2.65(北京飛華通信技術有限公司)分析膳食營養素攝入量、膳食結構及三大營養素供能比，根據《中國居民平衡膳食寶塔》參考攝入量或《中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊(2013版)》推薦攝入量進行評估[9-10]。

1.2.2 個性化營養干預：(1)參考《2013版中國糖尿病醫學營養治療指南》[11]，根據患者孕周、食物選擇、飲食習慣及血糖控制情況確定能量和碳水化合物攝入量。孕期能量參考范圍為30～35 kCal/d標準體重，至孕中晚期每日額外增加約200 kCal；同時根據患者孕前體質指數和孕期體重增長情況制定患者每周體重增長速度，如體重增加過快則減少總能量或碳水化合物攝入，反之則適當增加。每日飲食中三大生熱營養素碳水化合物、蛋白質、脂肪，占全天總能量的供能比分別為50%～60%、15%～20%、20%～30%，其中主要控制碳水化合物，具體攝入量和比例分布根據患者的饑餓感、血糖水平、體重變化等進行調整，每日至少給予175 g碳水化合物且均勻分布在三次正餐及2～3次加餐中，主食選擇以低血糖生成指數的食物為主。(2)囑患者盡量保證進餐時間和進食量穩定，早、午、晚三次正餐的熱量分配分別為20%～25%、35%、30%，每次加餐熱量占5%左右。(3)在進行營養宣教的同時應用食物模型、食物交換份法指導患者實際操作。(3)囑患者監測體重，詳細記錄每日攝入食物名稱和數量、空腹血糖及餐后2 h血糖，并配合適量運動，主要以散步為主，每次持續30 min以上，1～2次/d。(4)兩周后復診，復診時根據患者每日記錄的食物情況和血糖情況對治療方案進行調整并進一步加強營養宣教。飲食干預時間為1個月。

1.3 觀察指標 觀察干預前后血糖值及體重增長速率。(1)血糖：干預前及干預后1個月采集靜脈血2 mL，采用己糖激酶法測定空腹血糖及餐后2 h血糖。(2)孕中晚期體重增長速率：參照2013年美國內分泌學會臨床實踐指南中有關妊娠期間體重增長的建議，根據不同孕前體質指數建議的妊娠中晚期體重增加平均速率(kg/周)分為體重增長過慢、正常、過快[12]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用單樣本t檢驗或配對t檢驗，非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示,組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象膳食營養素攝入情況 干預前，研究對象每日蛋白質、脂肪、膳食纖維、維生素A、維生素D、維生素B1、維生素B2、維生素B6、葉酸、鈣、鈉、鎂、鐵的實際攝入量均低于中國居民膳食營養素推薦攝入量[10](均P<0.05)；能量、碳水化合物、維生素E、煙酸、磷、鋅、硒、銅的實際攝入量均高于推薦攝入量[10](均P<0.05)。見表1。

表1 研究對象每日膳食營養素攝入情況(n=98)

2.2 研究對象膳食結構 干預前，研究對象谷薯類及雜豆類、畜禽肉類、油脂類、鹽的實際攝入量高于中國孕中期婦女膳食寶塔中的參考攝入量(均P<0.05)[9]；而蔬菜類、魚蝦類、奶類及奶制品、大豆及堅果類的實際攝入量均低于中國孕中期婦女膳食寶塔中的參考攝入量[9](均P<0.05)。見表2。

表2 研究對象膳食結構(g/d)

2.3 研究對象干預前三大營養素供能比 研究對象蛋白質實際供能比低于妊娠糖尿病指南[13]推薦范圍，但脂肪實際供能比高于推薦范圍。見表3。

表3 研究對象三大營養素供能比結果

2.4 研究對象干預前后血糖水平及體重增長速率的比較 干預后，研究對象空腹血糖和餐后2 h血糖低于干預前，體重增長速率優于干預前(P<0.05)，見表4。

表4 研究對象干預前后血糖水平及體重增長速率的比較

3 討 論

隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高，生活方式和膳食結構的改變及國家二胎政策的放開，GDM的患病率逐年上升,這一趨勢已受到廣泛關注[14-15]。GDM近期可引起母親妊娠并發癥及巨大兒、肩難產、新生兒低血糖等風險增加；遠期易導致母親2型糖尿病及子代遠期代謝性疾病的發生[13]。而個體化營養干預治療是有效治療GDM的基礎，也是控制GDM 的必要手段[16]。因此，對GDM患者及早進行個性化營養干預以及系統化管理有重要意義。

研究表明，我國孕期婦女普遍存在膳食攝入總量過多、膳食結構比例不均衡的現象[17]。本研究結果顯示，在個性化營養干預前，從營養素看，研究對象蛋白質、脂肪、膳食纖維、維生素A、維生素D、維生素B1、維生素B2、維生素B6、葉酸、鈣、鈉、鎂、鐵的實際攝入量低于參考攝入量，而能量、碳水化合物、維生素E、煙酸、磷、鋅、銅的實際攝入量均高于參考攝入量；從膳食結構看，研究對象谷薯類及雜豆類、畜禽肉類、油脂類、鹽的實際攝入量高于參考攝入量，而蔬菜類、魚蝦類、奶類及奶制品、大豆及堅果類實際攝入量均低于參考攝入量；從供能比看，蛋白質供能比低于推薦范圍，脂肪供能比高于推薦范圍。這提示GDM患者膳食結構不均衡，存在高碳水化合物、高脂肪、低蛋白質及低膳食纖維等多種營養素攝入不合理的現象，這可能導致GDM患者血糖控制及體重增長速率管理不佳[16-19]。因此，急需對GDM患者進行個性化的營養干預。

研究表明，GDM患者體重增長速率異常易導致血糖控制不佳，而系統化的醫學營養治療可使GDM 患者受益[16,20-22]。本研究中，經個性化營養干預后，研究對象空腹血糖和餐后2 h血糖較干預前降低，且體重增長速率優于干預前(P<0.05)，提示基于膳食調查的個性化營養干預對GDM患者孕期體重合理增長及保持血糖的穩定具有積極作用。其原因可能是個性化的營養干預在不改變飲食習慣的基礎上提升了GDM妊娠糖尿病患者的依從性；同時科學地控制每日總能量攝入，做到定時定量，少量多餐，可保持適宜體重增長；此外，低血糖生成指數、低鹽、低脂的均衡飲食，配合適宜的運動可有效改善患者胰島素抵抗，調節胰島β細胞的分泌功能，從而使患者血糖得到有效控制[22]。

綜上所述，合理的膳食結構、平衡營養是改善GDM患者的重要措施，而基于膳食調查的個性化營養干預在提升依從性的基礎上，可有效控制孕期增長速率，改善GDM患者血糖水平，使患者從根本上獲益，具有重要的臨床意義。