單支架和雙支架植入行急診經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死患者冠狀動脈分叉病變的臨床效果比較▲

陳 偉 胡玉寶 張 磐

(廣西桂林市人民醫院心血管內科，桂林市 541000，電子郵箱：chenwei761111@163.com)

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位同時或分別存在嚴重狹窄，且冠狀動脈病變鄰近或累及較大分支開口部位，分支血管對于該患者心臟功能有一定的影響[1]。部分急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者可能伴有冠狀動脈分叉病變[2]。急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療時大多采用單支架術式的策略，以盡快開通主支血管，縮短PCI時間，但是術后AMI患者心絞痛和分支閉塞等并發癥的發生率較高，常常需要再次PCI治療，而這增加了患者的醫療費用[3]。而雙支架術式單次費用較高，術后發生支架內血栓和再次狹窄的概率較高，臨床應用較少[4]。AMI患者PCI術后仍存在較高的死亡率和致殘率，這是否與分支的處理策略有關尚不明確，因此AMI患者冠狀動脈分叉病變的治療更具挑戰性及復雜性[5]。本研究比較采用單支架植入和雙支架植入行急診PCI治療AMI患者冠狀動脈分叉病變的臨床效果，為臨床治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年5月期間，在我院行急診PCI治療的伴有冠狀動脈分叉病變的AMI患者85例。納入標準：經心臟CT、MRI確診為AMI，并于發病24 h內行PCI治療。排除標準：(1)年齡≥80歲者；(2)合并感染性心內膜炎、先天性心臟病、心肌病、心肌炎等器質性心臟病者；(3)合并重度腎功能不全者；(4)合并結核等慢性感染性疾病或2周內患急性感染性疾病者；(5)有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛等抗血小板藥物禁忌證者；(6)其他惡性腫瘤患者。采用隨機數字表法將患者分為單支架組42例和雙支架組43例。兩組患者的性別、年齡、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、吸煙史比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究在經本院倫理委員會審核批準后執行。患者及家屬詳細了解本研究內容后，自愿參與研究并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 所有患者術前常規頓服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，以穩定病情，控制心率，保證手術順利進行。若患者合并心律失常，需要在股靜脈或者鎖骨下插入起搏器行心臟起搏；對于存在嚴重的血流動力學不穩定的患者，需要優先采取主動脈球囊反搏處理[6]。PCI治療前1周，給予患者注射碘海醇注射液100 mL(規格：100 mL ∶64.7 g；批準文號：國藥準字H20083569；生產廠家：福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司)。患者行仰臥位，采用利多卡因進行局部麻醉后，選擇21 G穿刺針行股動脈或橈動脈穿刺，待冠狀動脈造影證實并明確梗死相關血管及其病變部位后，更換指引導管至梗死相關血管進行支架植入。術中使用藥物涂層支架系統(雷帕霉素)，購自山東吉威醫療制品有限公司(支架型號：愛克塞爾；規格：2.5/2.75/3.0/3.5/4.0；長度：14/18/24/28/33/36)。單支架組患者在冠狀動脈主支植入支架，分支不植入支架；雙支架組患者冠狀動脈主支及分支均植入支架。支架植入后觀察患者溶栓情況，主支心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級3級，殘余狹窄<30%，分支TIMI血流分級3級，殘余狹窄<50%，且無明顯夾層分離和血栓形成等并發癥者，視為介入治療成功。

1.3 觀察指標 (1) PCI治療成功率。(2) 圍術期指標，包括PCI操作時間、術中X線透視時間、造影劑用量、住院天數。(3)PCI術后6個月冠狀動脈造影結果，包括主支和分支TIMI血流分級3級及血管殘余狹窄>30%(主支、分支)患者比例。

1.4 統計學分析 應用SPSS l7.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或t′檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者PCI治療成功率的比較 單支架組PCI治療成功率為92.86%(39/42)，雙支架PCI治療成功率為95.35%(41/43)，兩組差異無統計學意義(χ2=0.007，P=0.978)。

2.2 兩組患者的圍術期指標的比較 兩組住院天數比較差異無統計學意義(P>0.05)，而單支架組PCI操作時間、術中X線透視時間、造影劑用量均少于雙支架組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術期指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者PCI術后6個月冠狀動脈造影結果的比較 術后6個月，兩組患者主支TIMI 血流分級3級的患者比例以及主支/分支血管殘余狹窄>30%的患者比例比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；而雙支架組分支血管TIMI 血流分級3級的患者比例高于單支架組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PCI術后6個月冠狀動脈造影結果的比較[n(%)]

3 討 論

臨床研究證實，急診PCI治療AMI患者的臨床效果確切，對于冠狀動脈分叉病變與非分叉病變均安全有效，冠脈主支血管的重建可明顯地改善患者癥狀，提高其生活質量和生存率，顯著地改善患者的近期和遠期預后[7]。既往的研究中，對AMI患者冠狀動脈分叉病變的治療堅持簡單化處理的原則，多采用單支架術式，以便盡量縮短手術時間和減少造影劑用量。但在臨床實踐中，部分AMI患者經PCI術開通主支血管后，術后仍可能出現不穩定型心絞痛、非致死性心肌梗死、嚴重心力衰竭、惡性心律失常等嚴重不良心臟事件，存在較高的死亡率和致殘率，而這是否與分支的處理策略有關目前尚不明確。近年來,我國AMI的發病率呈逐年上升趨勢，接受急診PCI治療的患者逐年增加[8]，因此，探索不同的PCI術式治療冠狀動脈分叉病變以改善AMI患者中、遠期預后，已成為臨床醫生們迫切需要解決的問題。

本研究結果顯示，與雙支架組相比，單支架組的手術時間和X線透視時間較短，造影劑用量較少(均P<0.05)，其主要原因為雙支架操作相對復雜[9];但在PCI治療成功率和住院時間上，兩組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示盡管雙支架操作較復雜，但隨著術者的手術熟練程度的增加并不會影響手術效果和患者住院時間[10]。本研究術后隨訪6個月的結果顯示，雙支架組的分支血管TIMI 血流分級3級的患者比例高于單支架組(P<0.05)，提示雙支架植入可更好地改善存在冠狀動脈分支病變的AMI患者的預后，顯著地改善冠狀動脈分支血流及心肌灌注效果。

綜上所述，與單支架植入相比，應用雙支架植入行急診PCI術可更好地改善AMI患者冠狀動脈分叉病變術后遠期的分支血流灌注情況，在該類患者的介入治療中可進行推廣。