拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復對同一拇指軟組織缺損患者手功能狀態及感覺功能的影響

楊俊峰 王亞珂

1 河南省清豐縣中醫院骨科 457300； 2 周口淮海醫院手外科

拇指是完成握、捏等肢體動作必不可少的部分，在手部功能占據重要地位，而拇指的外形、長度是影響拇指功能的關鍵因素[1]。拇指軟組織一旦發生缺損，會給患者日常生活、工作、學習等方面帶來極大的影響。因此，有效地修復拇指軟組織損傷對改善患者生活質量具有重要意義。目前臨床多采用拇指修復手術治療，其主要以修復拇指功能、外形為目的，既往臨床多采用SNT修復術治療，雖具有一定療效，但因供片區域皮瓣感覺功能較差，不利于術后手部感覺功能恢復[2-3]。相關研究指出，采用遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復術治療拇指軟組織缺損可提升術后手功能及感覺功能，改善患者預后[4]。鑒于此，本研究將探求同一拇指軟組織缺損患者采用拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復對其手功能狀態及感覺功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2017年7月在本院行食指背側皮神經營養血管皮瓣(SNT)修復術治療的49例拇指軟組織缺損患者為對照組，選取同期在本院行拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復術治療的49例拇指軟組織缺損患者為實驗組，納入標準：臨床資料完整者；無血液系統、凝血功能障礙者。排除標準：合并嚴重精神、內分泌系統疾病；既往有手部功能障礙。實驗組中男29例，女20例；年齡23～60歲，平均年齡(40.65±4.21)歲；缺損面積：1.5cm×2.0cm～2.2cm×2.5cm；損傷部位：尺背側30例、遠節橈背側10例、遠節掌側9例。對照組中男30例，女19例；年齡22～60歲，平均年齡(40.51±4.19)歲；缺損面積：1.3cm×1.9cm～2.1cm×2.4cm；損傷部位：尺背側32例、遠節橈背側11例、遠節掌側6例。兩組基線資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 方法 對照組采用食指背側皮神經營養血管皮瓣(SNT)修復術：患者呈仰臥位行臂叢神經麻醉后，將患肢外展于無菌桌面上，常規清洗創面，將拇指殘留端壞死皮膚及組織清除，對于傷及骨頭者應修整骨折斷端并將骨碎片取出，對于甲根部碎裂嚴重者，應將甲根部徹底切除，遠端甲床采用7-0號無損傷線修復。并根據創面大小設計皮瓣，切口位于第二掌骨近側，皮瓣切取面位于食指背面的近節背側，深度達肌膜之上，深筋膜之下，取皮注意保留適量脂肪組織、血管與神經等，將皮瓣覆蓋在拇指損傷創面區，縫合創面。供區創面采用全厚皮植皮或直接縫合修復。實驗組采用拇指背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復術：術前準備、清創、麻醉方式同對照組，根據創面大小設計皮瓣，皮瓣切取面位于拇指掌骨橈側，找到近端皮神經后，向近側游離0.5cm，于肌膜之上、深筋膜支下分離皮瓣，同時縫合固定皮下組織和皮膚，避免分離，切取皮瓣有1cm蒂部，確保蒂部含有拇指指背動脈，淺靜脈結扎后，皮瓣覆蓋至損傷創面，找到殘端指神經，將其與皮神經吻合后，縫合創面，供區創面采用全厚皮植皮或直接縫合修復。

1.3 評價指標 術后隨訪1年，參照英國醫學研究會(BMRC)感覺功能分級[5]對兩組手部感覺功能進行評估，S0表示手部無感覺功能；S1表示有深部痛覺存在；S2表示有觸覺和淺痛覺存在；S3表示有淺痛觸覺存在；S4表示手部感覺功能恢復正常。術后1年參照《新標準中手功能鑒定》評估兩組手功能狀態：手功能恢復至健側正常狀態為優；手功能恢復>健側正常狀態的3/4為良；手功能恢復至健側正常狀態的1/3～3/4為中；手功能恢復<健側正常狀態的1/2為差，總優良率為優、良率之和。

2 結果

2.1 手部感覺功能 實驗組手部感覺功能優于對照組，差異具有統計學意義(Z=2.146，P=0.032<0.05)。見表1。

表1 兩組手部感覺功能對比[n(%)]

2.2 手功能狀態 實驗組手功能狀態總優良率高于對照組，差異具有統計學意義(χ2=5.018，P=0.025<0.05)。見表2。

表2 兩組手功能狀態對比[n(%)]

3 討論

拇指是構成手部功能重要組成部分，占手功能的40%左右。近年來，隨著社會經濟不斷發展，工業化水平不斷提升，拇指軟組織損傷發生率不斷的提升，患者未能及時接受規范治療，可嚴重降低患者手功能，影響其生活質量。目前臨床多采用手術治療，由于拇指外形和長度是影響拇指功能的重要因素，故臨床治療最大限度保留拇指長度對術后手功能的恢復尤為重要，因此多采用皮瓣修補術治療拇指損傷[6-7]。

食指背側SNT是以往臨床常用治療術式，雖可有效修復軟組織損傷，但部分療效不盡如人意，不利于患者預后。近年來隨著醫學技術不斷提升，背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復術逐漸應用于拇指軟組織損傷治療中，取得良好療效[8]。該術式通過根據患者損傷創面大小，在肌膜平面上設計皮瓣并將其直接取下，無需對神經、血管等組織進行游離，創傷性較小。修復皮瓣與拇指缺損端皮膚皮質較為接近，且具有較長的血管蒂，在切取過程中對主要血管神經無損傷，具有豐富的血運，利于術后皮瓣血流灌注恢復，最大限度避免血管蒂臃腫發生；此外，術中通過將拇指斷端固有神經與皮瓣神經支相吻合，從而利于術后拇指感覺功能恢復[9]。本研究結果顯示，實驗組手部感覺功能、手功能狀態總優良率均優于對照組。與王鵬等[10]研究得出的結論一致，背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復術手功能狀態、手部感覺功能均優于食指背側SNT，由此可見，背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復術治療拇指軟組織缺損效果確切，利于促進患者術后手功能恢復。通過本研究得出以下幾點經驗：(1)皮瓣設計時應略大于創面區域；(2)皮瓣蒂部切除約1cm左右，避免過窄或過寬導致蒂部血供不暢、受壓等，影響皮瓣成活；(3)在切斷皮神經時需處理近斷端的皮神經，避免神經瘤發生。

綜上所述，拇指軟組織缺損采用背側遠端蒂皮神經營養血管皮瓣修復術治療具有確切療效，利于患者術后手功能狀態及感覺功能恢復。