兒童閉塞性細支氣管炎1例報告并文獻復習

鄭兵兵 杜洪喆

天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津市 300193

閉塞性細支氣管炎(Bronchiolitis obliterans，BO)是小氣道炎癥病變引起的慢性氣流受限綜合征。臨床癥狀主要為持續咳嗽、喘息、呼吸困難，常持續數周甚至數月[1]。隨著高分辨 CT的應用及對該病認識不斷深入，對本病的準確診斷大幅提高。但該病尚無治療準則及預后較差。本文通過對我院兒科收治的1例以間斷性咳喘為臨床表現的閉塞性細支氣管炎患兒的診療經過進行報道，并結合國內外文獻進行復習以進一步提高臨床醫生對閉塞性細支氣管炎的認識。

1 病例資料

患兒男，1歲，于2017年7月17日因“咳嗽半月，加重伴發熱5d”入院。臨床表現為發熱，體溫波動在39～39.5℃，咳嗽頻繁，夜間入睡困難，有痰難咯，伴煩躁、氣促。入院查體示T：38.4℃，P：125次/min，R：30次/min，SpO2：99%。神清，反應弱，口周無紫紺，無鼻煽，三凹征(-)，雙肺可聞及密集小水泡音及哮鳴音，心腹以及神經查體未見明顯異常。輔助檢查白細胞總數及中性粒細胞比例大致正常，CRP示23mg/L，降鈣素原檢測0.86ng/ml，肝腎功能及電解質示大致正常，乳酸脫氫酶示340.4U/L，胸片示兩肺紋理增粗。入院診斷為兒童社區獲得性肺炎，根據CAP指南，考慮幼兒期發病，細菌性和(或)病毒性感染常見，初始選用了靜點頭孢曲松聯合阿奇霉素治療，以及博利康尼、布地奈德霧化吸入治療，中藥治以宣肺平喘、通絡化痰，口服中藥湯劑，處方如下：炒杏仁6g、炒枳殼9g、桔梗6g、蜜麻黃2g、白前10g、浙貝母10g、瓜蔞10g、射干10g、炒蘇子10g、葶藶子10g、蜜桑皮10g、煅赭石15g(先煎)、蜜紫菀10g、郁金6g、清半夏6g、甘草片6g、地龍6g、姜厚樸6g。水煎服，每日1劑，150ml分次服。入院后患兒仍持續高熱不退，咳嗽頻繁，胸部CT較前加重，復查降鈣素原檢測3.88ng/ml，乳酸脫氫酶示683.1U/L；考慮患兒年齡小，肺部病變進展較快，不除外流感嗜血桿菌感染可能，并先后調整抗生素為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，亞胺培南/西司他丁鈉，靜點甲潑尼龍以抗炎，丙種球蛋白以支持治療，患兒病情好轉出院，共住院16d。出院時患兒胸部高分辨CT示馬賽克樣表現，仍有間斷咳嗽，活動后喘促，無青紫，囑霧化吸入硫酸特布他林、布地奈德；口服順爾寧、中藥湯劑治療。出院診斷：(1)間質性肺炎；(2)閉塞性細支氣管炎？(患兒持續性咳喘，雙肺可聞及濕啰音及喘鳴音，胸部高分辨CT示馬賽克樣表現，臨床觀察BO)。隨診期間患兒咳嗽基本消失，無活動后喘息，每2個月復查胸CT，至患病后半年肺部影像仍示馬賽克樣表現，診斷為BO。患兒2017年8月14日轉診于首都兒科研究所，開始間斷給予支氣管鏡肺泡灌洗治療聯合口服阿奇霉素、順爾寧，霧化吸入硫酸特布他林、布地奈德，停用中藥。

2 討論

隨著兒童重癥感染性肺炎救治成功率增加，其后遺留的肺損害表現逐漸被識別，例如閉塞性細支氣管炎。本病為炎癥或纖維化所引起的細支氣管狹窄或阻塞的不可逆性阻塞性肺疾病，通常繼發于下呼吸道感染，病毒感染多見，由于感染所致BO稱為感染后閉塞性細支氣管炎(Post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO)，常見病因是腺病毒，呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及肺炎支原體感染也較多見。魏嬌楊等人[2]對70例BO患兒(BO組)和同期就診的200例肺炎患兒(對照組)的臨床資料進行回顧性分析，發現重癥肺炎和機械通氣是BO的主要易感因素。正如本文報告患兒為幼兒期發病，持續性咳喘，重癥肺炎病史，雙肺仍可及少量濕啰音及喘鳴音，胸部高分辨CT示右肺可見馬賽克征，可見小氣道炎癥，故考慮閉塞性細支氣管炎。為了進一步深入學習本病，查閱近5年國內外，有關診斷、治療等方面的報道，分享給大家共同學習。

2.1 早期診斷 BO的診斷通常結合病史、臨床表現、肺功能和影像學檢查。肺活檢仍是金標準，因其病變呈斑片樣分布，不一定取到病變部位，所以主要采取臨床診斷。標準如下：(1)發病之前有感染或其他原因所致的肺損傷史。(2)持續的喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難。雙肺可聞及持續喘鳴音、濕啰音，達6周以上，對支氣管舒張劑反應差。(3)胸部高分辨CT顯示馬賽克灌注征、支氣管擴張、攴氣管壁增厚。肺功能顯示小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙。(4)排除其他引起咳喘的疾病，如支氣管哮喘、先天支氣管肺發育畸形、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎等[1]。因此對于既往健康兒童在一次嚴重的肺部感染后，呼吸道癥狀仍持4～8周以上，臨床表現與胸片表現不符時就應當考慮是否為BO。目前，我們對BO的發生機制尚不清楚，缺乏有力的治療依據。BO的治療處于探索階段，早期診斷和對癥處理可延緩BO的進展并改善預后，而一旦形成不可逆的氣道阻塞，則無特效治療。因此，早期診斷、早期治療對于降低病死率具有重要意義。

2.2 治療推薦 在兒童中比較常用的藥物治療是糖皮質激素、大環內酯類藥物、白三烯受體拮抗劑等[1]。糖皮質激素能抑制炎癥反應和纖維化形成，并能減少繼發于病毒感染和過敏原觸發的氣道高反應和支氣管狹窄。如果使用糖皮質激素，則應在疾病過程處于發展階段、氣道纖維化尚未完成前盡早使用[3]。Zhang等人[4]對30例PBO患兒維持霧化治療“布地奈德0.5mg、特布他林2.5mg、異丙托溴銨125μg bid”12個月后，發現對PBO有潛在作用。大環內酯類抗生素，特別是阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性。Wang等人[5]對16例PBO患兒進行回顧性分析，口服“潑尼松龍每日1 mg/kg、阿奇霉素7.5mg 2次/周，劑量減少1.25mg/月”治療6～27個月后，10例患者的臨床癥狀及高分辨CT表現均有明顯改善，4例無明顯改善，2例加重。孟魯司特是一種白三烯受體拮抗劑，具有抗炎作用，被認為對氣道重塑有影響。張紅[6]對86例PBO兒童進行對照研究，孟魯司特聯合常規糖皮質激素霧化吸入治療為觀察組，觀察組總治療有效率(86.05%)明顯高于對照組(65.12%)可有效抑制患兒氣道炎癥反應，緩解細支氣管阻塞，緩解癥狀。

2.3 中藥治療 根據中醫學對反復咳喘的認識，本病多因感受外邪之后，首先犯肺，肺氣受邪，失于宣降，而成咳逆、喘急，加之正氣不足，病邪內陷，熱、痰、瘀等病理產物互結入絡，致肺絡郁閉，咳喘不已。故治以宣肺平喘、通絡化痰。方中麻黃、杏仁為君藥，治以宣肺降氣、止咳平喘；桔梗、枳殼為臣藥，一升一降，治以理氣化痰；佐以瓜蔞、浙貝母化痰散結，半夏、厚樸、蘇子、紫菀以降逆化痰止咳，葶藶子、蜜桑皮泄肺熱，白前降氣祛痰，煅赭石以納氣平喘，射干以除上氣，地龍以通絡平喘，郁金以活血理氣；甘草既可調和藥性，又能潤肺止咳。全方共奏宣肺平喘、通絡化痰之效。韓國華[7]對100例BO患兒進行對照研究，其中實驗組中西醫結合治療總有效率(94%)高于對照組(72%)，認為BO的病機多為風熱犯肺或痰熱蘊肺，治以“清肺化痰、疏風清熱、活血通絡”。

BO的預后多樣化，與病因相關，且個體差異較大。一些PBO患兒病情會穩定下來，可能會慢慢好轉，但大部分會繼續出現癥狀[4]，部分患兒可能遺留反復喘息、支氣管擴張、慢性肺不張、單側肺過度透光綜合征等。綜上所述，患有肺炎或嚴重呼吸道疾病的患兒就診時，應警惕發生BO的可能，早發現、早診斷、盡早進行中西醫結合治療，重視隨訪。