輸尿管鏡直視下尿道內切開術的臨床應用(附87例報告)

鐘 辛 肖日海 李 方

1 廣東省深圳市薩米醫療中心泌尿外科 518118； 2 江西省贛州市贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科

近年來，隨著交通事故頻發，外傷性尿道狹窄及閉鎖患者逐年增加；而隨著經尿道前列腺電切術在基層醫院的逐漸開展，由于技術因素所致的醫源性尿道狹窄甚至閉鎖患者也明顯增加。對本病的治療一直是困擾泌尿外科醫師的難題，我院2008年1月—2017年1月收治尿道狹窄及閉鎖患者87例，采用輸尿管鏡直視下尿道內切開術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2008年1月—2017年1月收治的87例尿道狹窄或閉鎖患者作為觀察對象，均為男性，年齡5～80歲，平均年齡52歲，病程3個月～12年。所有患者均伴排尿困難或不能排尿。尿道狹窄60例，其中成人51例、小兒9例，多處狹窄18例；尿道閉鎖27例，其中成人22例、小兒5例。狹窄或閉鎖部位：陰莖部5例，球部25例，膜部45例，前列腺部6例，膀胱頸口6例。尿道狹窄或閉鎖長度為0.5～3.0cm，平均長度1.2cm。狹窄或閉鎖原因：骨盆骨折傷44例，騎跨傷致前尿道損傷23例，經尿道前列腺電切術后8例，尿道結石經尿道取石術后狹窄4例，炎性狹窄3例；尿道下裂術后狹窄4例，后尿道瓣膜1例。31例已行恥骨上膀胱穿刺造瘺術引流尿液。17例既往有手術治療史：10例行尿道冷刀切開術，4例行尿道會師術，2例行尿道吻合術，1例行尿道拖入術；62例有尿道擴張史。合并膀胱結石9例，其中小兒4例，結石大小2.0～3.2cm；合并泌尿系感染61例，高血壓病7例，糖尿病3例。術前最大尿流率4.1～12.3ml/s，平均術前最大尿流率5.7ml/s，膀胱剩余尿量35～420ml。術前行雙向尿道造影和尿道鏡檢查了解尿道病變位置、長度及有無尿道成角。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉，截石位。狹窄患者：直視下經尿道外口逆行置入F8/9.8 Wolf輸尿管鏡到達尿道狹窄處，觀察狹窄部位、程度，鏡下置入F4輸尿管導管或斑馬導絲通過狹窄段尿道；必要時以鏡身直視下擴張尿道狹窄段，確保導絲進入膀胱。對輸尿管鏡無法進入膀胱者，在內鏡的工作通道中置入550μm鈥激光光纖，在輸尿管導管或斑馬導絲導引下，用鈥激光先于12點方向切開瘢痕組織至輸尿管鏡進入膀胱，退鏡。再于導絲旁經尿道外口進鏡，經導絲置入筋膜擴張器；輸尿管鏡監視下，筋膜擴張器尖端先越過尿道狹窄處，隨后與輸尿管鏡身一起越過尿道狹窄處進行擴張，從F8號筋膜擴張器開始擴張，遞增2F擴張，直至F14～F16號筋膜擴張器(相當于擴張尿道狹窄處至F23～F25號)。閉鎖患者：自膀胱造瘺口置入遠端彎曲成約120°的10/12F尿道探條和輸尿管鏡，在輸尿管鏡監視下，將尿道探條自尿道內口引入至尿道閉鎖近端；再經尿道外口置入輸尿管鏡至閉鎖遠端。通過尿道探條晃動引導，用鈥激光作尿道內切開。對探條引導困難者，經膀胱造瘺口置入軟性輸尿管鏡，順行經尿道內口抵至閉鎖近端。觀察閉鎖處遠端的輸尿管鏡頭端接觸閉鎖處瘢痕所產生的波動或光感，選擇波動最明顯處或在光感引導下行尿道內切開。打通閉鎖段尿道后留置導絲，其余步驟同尿道狹窄處理。術畢留置導尿管4～12周。術后1個月時行尿道鏡檢，鏡下見尿道黏膜光整者拔除導尿管；若鏡檢原病變處仍見瘢痕組織而無黏膜生長則繼續留置導尿。9例合并膀胱結石者同期行經皮膀胱穿刺鈥激光碎石術。

2 結果

本組87例患者中75例(86%)手術成功，患者術中、術后均無直腸損傷、大出血(指損傷陰莖海綿體)、勃起功能障礙、尿失禁以及急性睪丸、附睪炎等并發癥發生。68例經1次手術，7例行2次內切開術。5例尿道狹窄患者因狹窄處多發假道形成，未能尋找到正常通道，改行開放手術治愈；4例尿道閉鎖患者，閉鎖長度均>2.0cm，術中無法找到正確的切開路徑，改行閉鎖段切除端端吻合術；3例因尿道狹窄段較長，達2.5～3.0cm，給予尿道擴張6個月無效，改行尿道拖入術治愈。手術時間10～50min, 平均時間32min；術中出血5～25ml。術后隨訪0.5～2年，患者均排尿通暢，復查最大尿流率15.0～26.5ml/s, 平均最大尿流率21.3ml/s，膀胱殘余尿量0～20ml。術后6個月內尿線變細者16例，經輸尿管鏡直視下尿道擴張，規律治療后，均在半年內排尿通暢。合并膀胱結石者行經皮膀胱穿刺鈥激光碎石術，結石一次性取盡。

3 討論

尿道狹窄及閉鎖的治療比較棘手。由于尿道創傷后解剖結構及功能的改變，以及損傷部位的致密纖維化，極易導致瘢痕愈合或完全閉鎖，故而尿道狹窄的處理有時十分困難。長期以來，尿道狹窄的手術多以開放手術為主，但是創傷大，失敗后再次手術較為困難。自1972年Sachse首次在腔鏡直視下應用冷刀行尿道內切開以來，腔內手術因其創傷小、可重復、成功率高逐漸成為尿道狹窄及閉鎖治療的首選術式[1-2]。腔內治療設備發展包括冷刀、汽化電切、等離子、鈥激光、綠激光、銩激光、懸浮離子刀、超脈沖等離子和尿道內放置支架等多種手段[3]。

在本研究中，使用輸尿管鏡直視下鈥激光內切開，并結合筋膜擴張器治療尿道狹窄或閉鎖患者87例，第1次手術成功68例，第2次手術成功7例，總成功率86%。手術成功的75例患者術后排尿困難癥狀明顯改善，最大尿流率明顯增加，膀胱殘余尿量明顯減少。結果顯示輸尿管鏡直視下尿道內切開術治療尿道狹窄或閉鎖，具有療效確切、手術創傷小、術后恢復快、不影響后續手術治療等優點，可成為尿道狹窄及閉鎖治療的優選方法。

腔內手術治療尿道狹窄的過程中必須耐心找到并打通“真”道，這是手術成敗的關鍵。通常手術使用的內鏡多為21F尿道鏡或24～27F的電切鏡，鏡體較粗，擺動角度相對較小，難以接近病變部位，在尋找和分辨尿道與假道時往往會遇到困難，特別是狹窄段較長、較細并發假道者更是如此[4-5]；而F8/9.8輸尿管鏡頭端較小，較電切鏡更容易接近、進入狹窄部，因此更有利于了解狹窄段的情況、辨認真假通道，更有利于通過“真”道建立正確的標識[6-9]。本組75例尿道狹窄患者均成功找到“真”道，5例患者因狹窄處多發假道形成，未能尋及正常通道，改開放手術治療成功。既往，筆者利用電切或汽化電切切除瘢痕組織，從而將通道打通，發現熱損傷大，切割精確度不高，易損傷尿道及正常組織，甚至擴大損傷面積，導致瘢痕組織再次形成。本組病例采用輸尿管鏡直視下鈥激光將通道打通后，確保斑馬導絲進入膀胱，結合筋膜擴張器針對性的擴張狹窄處尿道。筆者體會：(1)輸尿管鏡鏡體較細，在尿道狹窄處能完成較為精細的操作，直視下使鈥激光的切割更加精確，避免損傷正常組織，尿道內腔恢復平滑，術后瘢痕復發明顯減少，從而增加了治愈率；(2)輸尿管鏡監視下的筋膜擴張器，針對性地擴張狹窄處尿道，最大限度地避免了鄰近組織的損傷；(3)全程直視，操作可控，“一”字或“品”字形充分擴張，可根據尿道情況適時調整合適的筋膜擴張器；(4)裂開處延展、創面平整、新鮮，有利于黏膜上皮爬行、恢復好；(5)操作簡便，與聯合腔鏡尿道狹窄內切開術相比，無須頻繁更換操作器械；(6)患者耐受性好，可在局麻下操作，本組16例患者術后6個月內尿線變細，在局麻下經輸尿管鏡直視下尿道擴張，規律治療后，均在半年內排尿如常。

對于尿道閉鎖患者，難以通過尿道、電切鏡插入導絲或者輸尿管插管建立正道標識。而強行操作時，不可避免地帶有較多的盲目性，加重或形成新的損傷，影響手術的療效[10]。另外對于后尿道特別是膜部閉鎖的患者，鏡下操作困難，不能準確地切開閉鎖段尿道和徹底切除瘢痕組織，從而影響療效。筆者的體會是，利用輸尿管鏡經尿道外口進入，充分利用輸尿管鏡口徑細小、操作靈活、術中沖洗引流通暢視野清晰的特點，先行輸尿管鏡鏡下“會師”，切通后再留導絲，再利用鈥激光將瘢痕組織完全切除?？杀苊庵苯討脙惹戌R所導致的不必要的損傷，同時避免了沖洗液外滲，降低術后纖維瘢痕化再發狹窄的可能性。

至于導尿管留置時間，臨床上還存爭論。筆者認為，由于硅膠導尿管組織相容性更佳和抗生素的使用，留置導尿時間可適當延長，但需及時更換導尿管。過早拔除導尿管時，由于尿道尚未黏膜化愈合，尿液外滲到尿道黏膜下周圍組織，易發生組織感染；另外尿液對組織的刺激，可加重尿道瘢痕的形成。同時尿道失去成型支撐，容易造成瘢痕縮窄和彎曲。可根據術后尿道鏡檢查情況再決定是否留置導尿管，以尿道黏膜完整覆蓋、表面光整為衡量標準。本組52例患者術后尿道鏡檢結果符合上述標準，導尿管拔除后排尿通暢，無須后續治療。7例患者術后2周時要求拔導尿管，之后出現排尿困難，再次行腔內手術治療。術中見尿道原手術部位管腔狹小，局部瘢痕增生明顯，再行腔內手術治療，留置導尿3個月后拔管治愈，隨訪至今排尿通暢。