小兒急性闌尾炎穿孔預測因子探討

李昭飛

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 467000

急性闌尾炎作為兒童常見的急性腹部疾病，在臨床診斷中極易與腸系膜淋巴結炎等其他疾病混淆，年齡較小的兒童由于缺乏典型臨床癥狀，因此診斷上有極大的困難[1-2]。既往臨床研究中顯示，通過癥狀評分可以為診斷提供幫助，但因包含主觀條目，因此客觀性不佳，也可能因患兒表述或理解的差異性對結果造成影響[3]。對于患兒早期大多以保守治療為主，在此過程中對病情進展的預測和評估則成為是否進行手術切除治療的關鍵[4]。急性闌尾炎穿孔(Perforated appendicitis，PA)是危及急性闌尾炎患兒生命的臨床表現，因此本研究以此作為終末事件，對影響急性闌尾炎病情進展的相關因素進行分析，探索客觀有效的預測因子，為臨床治療提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2017年4月—2019年8月我院收治的267例小兒急性闌尾炎患兒作為研究對象，年齡2～15歲，男158例，女109例，根據是否發(fā)生PA進行分組，60例急性闌尾炎穿孔患兒為PA組，207例未穿孔患兒為NPA組，診斷由影像學醫(yī)師通過觀察闌尾情況給予診斷。納入標準：(1)就診時存在明顯的腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀；(2)年齡2～15歲；(3)自愿接受相關藥物治療或手術治療。排除標準：(1)既往有闌尾炎病史者；(2)有相關藥物治療禁忌者；(3)因其他疾病導致無法手術者；(4)中斷治療者。

1.2 研究方法 所有患兒入院后完善相關檢查項目，包括抽取靜脈血檢測白細胞(White blood cell，WBC)、中性粒細胞(Neutrophil，N)和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)炎癥因子水平，采用腹部超聲或CT檢查闌尾是否存在糞石或腹水。收集治療過程中最高體溫，癥狀持續(xù)時間以發(fā)病時間開始計算，以癥狀消失或明確診斷為終點。

2 結果

2.1 分組后臨床資料比較 PA組患者年齡相比NPA組小，癥狀持續(xù)時間、WBC、N、CRP水平、體溫≥38℃、影像學檢查有腹水、糞石相比NPA組增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 分組后臨床資料比較

2.2 小兒急性闌尾炎穿孔的危險因素分析 將年齡、癥狀持續(xù)時間、WBC、N、CRP水平、體溫≥38℃、是否伴有腹水、糞石8個因子納入二元Logistic回歸模型，經逐步回歸分析顯示體溫≥38℃、癥狀持續(xù)時間、CRP水平以及伴有糞石是影響小兒急性闌尾炎穿孔的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 小兒急性闌尾炎穿孔的危險因素分析

2.3 預測因子診斷價值 通過繪制ROC曲線圖，體溫≥38℃、CRP水平高、伴有糞石以及癥狀持續(xù)時間長均可分別作為獨立因子預測小兒急性闌尾炎穿孔，其中以癥狀持續(xù)時間的預測價值最高，當≥1.64d時預測價值最高，靈敏度和特異度分別為0.983、0.802，分別與體溫≥38℃、CRP水平高、伴有糞石聯合診斷可略增加ROC曲線下面積，見表3及圖1～6。

表3 各指標預測PA的ROC曲線下面積

圖1 癥狀持續(xù)時間ROC曲線圖 圖2 癥狀持續(xù)時間+CRP預測ROC曲線圖

圖3 癥狀持續(xù)時間+體溫≥38℃預測ROC曲線圖 圖4 癥狀持續(xù)時間+糞石測ROC曲線圖

圖5 癥狀持續(xù)時間+ 體溫≥38℃+CRP預測ROC曲線圖 圖6 癥狀持續(xù)時間+體溫≥38℃+CRP+糞石預測ROC曲線圖

3 討論

闌尾穿孔是急性闌尾炎最常發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，近年來對于小兒急性闌尾炎的治療策略存在一定的爭議。一方面有研究表明，從急診科分診到闌尾切除術開始，每延遲1h闌尾穿孔的概率可增加2%，若延遲12h穿孔的概率可達25%以上[5-6]。同時有研究認為，即便早期應用抗生素治療后再行闌尾切除術也并不能減少并發(fā)癥的發(fā)生，反而可能導致患兒住院時間更長，醫(yī)療成本更高，在此過程中也可能增加不良事件的風險[7-8]。基于上述風險評估，部分學者則認為早期手術是治療小兒急性闌尾炎的首選治療方案。然而對于年齡較小的患兒來說，病情的陳述能力不足，且在急性闌尾炎早期其臨床癥狀與胃腸炎、腸系膜淋巴結炎等疾病相似，因此在診斷上有較大的難度，這也是無法進行早期手術干預的重要原因。另一方面，也有學者研究發(fā)現緊急手術的兒童和延遲手術的兒童在穿孔率上并無顯著差異，因此認為對于不能確診或癥狀嚴重程度不高的患兒可以保守治療為主，通過觀察癥狀變化選擇性給予手術切除[8-10]。筆者認為，兒童手術與成人存在較大的差異，特別是低齡兒童，手術所帶來的身心創(chuàng)傷對患兒的生長發(fā)育和心理健康都可能產生負性影響，這也是患兒家長大多選擇保守治療的主要原因。基于上述治療策略的爭議以及臨床實際中的現實問題，準確評估闌尾穿孔風險，從而給予相應的治療方案成為亟待解決的問題。

筆者通過對近年收集的急性小兒闌尾炎患兒臨床資料進行整理和統(tǒng)計，結果顯示年齡、癥狀持續(xù)時間、WBC、N、CRP水平、是否伴有體溫≥38℃、腹水、糞石在闌尾穿孔和未發(fā)生闌尾穿孔患兒中差異顯著，經二元Logistics逐步回歸分析，體溫≥38℃、癥狀持續(xù)時間、CRP水平以及伴有糞石是影響小兒急性闌尾炎穿孔的獨立危險因素。既往的研究普遍顯示，年齡小是導致闌尾穿孔的高危因素，其主要原因來自與低齡兒童溝通的障礙、臨床表現不顯著等方面[11-12]。本次研究單因素分析中也顯示闌尾穿孔患兒平均年齡相比無闌尾穿孔患兒明顯降低，與上述結果較為一致。但在進一步的逐步回歸分析中，年齡并不是判斷闌尾穿孔的預測因子，其原因筆者推測與本次研究患兒年齡跨度較大，相比針對低齡兒童的研究，學齡以上的兒童對于疾病能有基本的描述等因素有關，這為臨床早期診斷提供了一定的基礎。除此之外，炎癥因子水平、高熱、癥狀持續(xù)時間延長以及伴有糞石等因素在國內外研究中分別有一致的結論，如Howell等人通過前瞻性研究發(fā)現癥狀持續(xù)時間超過48h、影像學顯示伴有糞石等是闌尾穿孔的獨立預測因子[13]。Ikegami等人則認為術前體溫超過37.5℃對PA診斷具有特異性[14]。而Liu等人則發(fā)現CRP水平升高至20mg/dl以上則存在闌尾穿孔的較高風險，需及時給予手術干預[15]。針對本次單中心研究對象，上述四項因素成為基于本次研究對象的獨立預測因子，通過繪制ROC曲線圖可見，癥狀持續(xù)時間作為單一預測指標在闌尾穿孔診斷中特異性最高，且明顯高于其他因子，通過與其他因子聯合診斷，雖然一定程度上可以增加預測的準確性，但差異并不顯著。因此筆者認為通過觀察癥狀的持續(xù)時間，特別是給予保守治療后癥狀持續(xù)超過一定時間，如本次研究中癥狀持續(xù)時間閾值為1.64d，則須進行進一步篩查，若出現體溫超過38℃、CRP升高或(和)伴有糞石等表現則及時給予手術治療。

綜上所述，本研究認為通過觀察癥狀持續(xù)時間、CRP水平變化、體溫監(jiān)測以及影像學檢查能較為準確地判斷闌尾穿孔的風險。然而基于風險評估結果，闌尾穿孔風險較低給予保守治療的患兒或接受手術切除的患兒是否存在治療結局的差異，抑或是否增加并發(fā)癥的發(fā)生率，這在本次研究中并未涉及，這也將成為下一步研究的焦點。