PCT、CRP、D-二聚體在外科重癥感染中的多因素分析及影響*

黃 濤 姚紅艷 劉漢博 爾啟東 劉書航 賈學偉 趙 凱 胡石甫

1 天津市西青醫院普外科 300380； 2 天津醫科大學臨床醫學院

外科感染是外科臨床工作中常見的病理生理過程，嚴重的外科感染常常誘發全身炎癥反應綜合征(SIRS),甚至感染性休克、膿毒癥休克等危及生命，因此，嚴重的外科感染是外科臨床工作的難點。早期及時有效地進行外科干預能夠迅速改善患者全身狀況，避免嚴重并發癥發生，降低病死率。那么，如何才能早期判斷外科感染的嚴重程度？筆者團隊做了一系列相關研究，旨在尋找早期發現感染、早期精準判斷嚴重感染的炎癥預警指標。作為降鈣素的前體物質，降鈣素原(Procalcitonin，PCT)逐漸被認為是一種細菌感染炎癥標志物，可以用作早期炎癥指標[1]。對于嚴重外科感染，PCT是否具有早期診斷價值？筆者團隊隨機選取我院收治的普外科患者180例，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2018年3月—2020年2月收治的普外科住院患者180例，按疾病有無感染分為兩組：感染合并SIRS組100例(感染組)，其中，男58例，女42例，年齡35～77歲，平均年齡(51.3±3.9)歲。同期無感染組80例(對照組)，其中，男55例，女25例，年齡30～79歲，平均年齡(50.1±4.4)歲。排除標準：排除手術相關感染、真菌感染、孕產婦以及長期使用激素類藥物、抗凝藥物者，排除合并血液系統疾病者、凝血功能障礙者、臟器功能不全者、糖尿病、冠心病、血栓性疾病以及精神和/或神經病變者、資料缺失者。研究方案及內容均在院醫學倫理學委員會規則下進行。

1.2 方法及觀察指標 檢測兩組患者入院24h 內PCT、C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)以及D-二聚體(D-D)水平。正常值參考范圍PCT：0～0.05ng/ml，CRP：0～10mg/L，WBC：(4～10)×109/L，D-D:0～500μg/L。

1.3 SIRS判斷標準 (1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min或 PaCO2<4.3kPa(32mmHg)；(4)WBC>12×109/L或<4×109/L。以上符合2項或以上者可診斷SIRS。感染組患者均進行血培養，標記結果“+”或“-”。

2 結果

2.1 兩組患者各檢測指標血清水平變化 入院24h，觀察組血清PCT、CRP、WBC、D-D水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者入院24h各炎癥指標對比

2.2 二元Logistic回歸分析及Pearson相關性分析 觀察組100例，為感染合并SIRS者，常規血培養，發現結果“+”23例，陽性率23%。以血培養有無陽性發現判定為是否為重癥感染，并以此作為觀測值，利用Hosmer 和 Lemeshow 檢驗檢測二元Logistic回歸模型與觀測值擬合性，χ2=11.57，P=0.171>0.05，說明二元Logistic回歸模型與觀測值擬合性良好。對觀察組血清PCT、CRP、WBC、D-D水平與重癥感染進行二元Logistic回歸分析，發現PCT、CRP、D-D是外科重癥感染的重要影響因素(P<0.05)，而WBC不是重癥感染的獨立因素(P>0.05)，見表2；但發生重癥感染時，血清PCT、CRP、D-D、WBC水平Pearson 相關分析兩兩呈正相關，PCT與CRP、D-D、WBC相關系數分別是0.582、0.519、0.648，D-D與CRP、WBC相關系數分別是0.554,0.503，CRP、WBC相關系數是0.559，P均<0.01；說明PCT與CRP、D-D、WBC聯合應用能夠增加早期診斷外科重癥感染敏感性，但WBC不能單獨判斷外科感染嚴重程度。

表2 二元Logistic回歸分析方程變量及95%置信區間

3 討論

外科感染是外科臨床工作中常見的病理生理過程，嚴重的外科感染常常誘發全身炎癥反應綜合征(SIRS),甚至感染性休克、膿毒癥休克等危及生命，因此，嚴重的外科感染是外科臨床工作的難點。早期及時有效地進行外科干預能夠迅速改善患者全身狀況，避免嚴重并發癥發生，降低病死率。

臨床實際工作中，感染性炎癥指標較多，如白細胞、中性粒細胞、白細胞介素-6等，均無顯著的特異性及敏感性，尤其是針對外科重癥感染，均不能作為判斷重癥感染的獨立炎癥指標。研究認為[2-3]，血清PCT用于細菌性診斷的價值優于CRP，并能判斷感染嚴重程度；感染發生后，患者的血清炎癥標志物增加，如CRP和IL-6，IL-6是原降鈣素產生的重要刺激因子，PCT≥0.5ng/ml時診斷感染的敏感性和特異性分別為100%和22%，而PCT≥1.4ng/ml時，感染開始加重，因而PCT可以用于判斷感染嚴重程度。研究[4-6]還發現，PCT可以鑒別病毒感染和細菌感染，判斷SIRS、膿毒癥、膿毒性休克等全身感染的嚴重程度和預后評價具有相關性，可以作為早期出院的預測生物標志物。

PCT指導抗生素應用的價值也在日益被臨床重視。抗生素是治療細菌感染的有效方法，尤其是嚴重細菌感染時，合理有效的抗生素治療能夠減少嚴重并發癥的發生率，如減少膿毒癥休克等，但如何判斷有無全身性感染、是否是細菌感染尤為重要[7]。不正確使用和過度使用抗生素將很可能導致抗菌藥物耐藥性增加，真菌感染概率增加，出現致死性感染，死亡率和醫療成本明顯升高[8]，因此，臨床工作中，指導抗生素的合理應用是基于感染嚴重程度的精準判斷。一項PCT指導抗生素治療的下呼吸道感染(LRTIs)患者病例資料系統回顧薈萃分析[9]，認為PCT是指導LRTI治療的有效生物標志物，可指導抗生素的合理應用，沒有觀察到不良影響以及對死亡率無明顯影響。嚴重感染中PCT指導抗生素應用的價值也在逐漸體現，研究證實[10]在懷疑或證實膿毒癥的患者中，PCT指導減少抗生素應用持續時間，沒有觀察到對患者預后的不良影響。PCT的抗生素指導作用，主要是通過減少低風險環境和低風險患者的抗生素處方，以及縮短高危患者的抗生素使用時間和提前停用，研究[11]發現PCT指導也減少了抗生素的副作用，但對ICU或住院時間沒有影響。

也有研究[12]評價了PCT預測價值，認為PCT預測蜂窩織炎感染的敏感性和特異性較差，和C反應蛋白、中性粒細胞和淋巴細胞計數沒有明顯差異，在肢體蜂窩織炎中PCT水平通常較低，不能用于感染確認診斷或需要抗生素治療，認為PCT是“poor predictor”。還有臨床觀察發現有患者血清高PCT水平而無感染癥狀并以此說明其特異性不高，在一部分糖尿病患者血清PCT升高，但患者本身為非感染證據[13]。

因此，單一獨立的炎癥指標可能存在其局限性，感染診斷的敏感性降低[14]聯合各炎癥指標協同預測感染嚴重程度對于臨床診斷與治療具有重要臨床意義。PCT聯合其他炎癥指標能夠增加感染診斷敏感性和特異性[15]。

本研究中，外科感染早期血清PCT、CRP、D-D、WBC水平均明顯升高，但尚不能說明血清PCT、CRP、D-D、WBC水平升高就預示著外科感染嚴重。然而，重癥感染者血培養陽性率增高，回歸模型與觀測值擬合性良好，血清PCT、CRP、D-D、WBC水平等多重因素與血培養陽性感染率具有相關性，二元Logistic回歸分析發現PCT、CRP、D-D是外科重癥感染的重要影響因素，而WBC不是重癥感染的獨立因素。研究還發現，發生重癥感染時血清PCT、CRP、D-D、WBC水平Pearson 相關分析兩兩呈正相關，因此，PCT聯合CRP、D-D能明確判斷早期重癥感染，增加各指標的敏感性，為臨床外科重癥感染早發現、早診斷、早治療提供了理論依據。

總之，感染有無以及嚴重程度的判斷需要多種炎癥指標或某些間接指標(如D-D)協同作用，彌補單個指標的局限性，以此增加診斷敏感性，指導臨床抗生素應用，但研究也有其局限性也是以后的研究方向，如各指標升高持續時間、如何判斷治療后感染嚴重程度降低、何時可以停止抗生素再應用等尚需要更深入研究。