乳腺富脂質癌1例報道并文獻復習*

何 立，張 裕，吳 溯，陳國安，江妍霞

(1.江西省景德鎮市第一人民醫院病理科 333000；2.海軍軍醫大學轉化醫學研究中心臨床腫瘤研究所，上海 200433；3.江西省景德鎮市第一人民醫院骨科 333000；4.南昌大學第一附屬醫院血液科 330006；5.南昌大學第一附屬醫院內分泌科 330006)

乳腺富脂質癌(lipid-rich carcinoma，LRC) 是一種特殊類型的乳腺癌，其發病較為罕見，在所有乳腺惡性腫瘤中所占比為1.0%～1.6%[1]。1963年，由ABOUMRAD等[2]首次發現，而后世界各地逐漸有該病報道。由于該惡性腫瘤發病率低，臨床病例數較少，故目前對該類疾病的臨床診斷治療經驗較少。本文通過對收治的1例LRC的病例進行報道，并總結了該疾病的相關文獻資料，對其進行復習、探討，旨在提高臨床醫生對該類腫瘤的認識，為臨床診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，57歲，因發現右側乳房包塊7 d于2019年12月2日入院。體檢發現：雙乳外觀對稱，右側乳房9點鐘方向可觸及一大小約3 cm×2 cm×2 cm的腫塊，活動度尚可，壓痛不明顯；左側乳房未觸及明顯包塊。入院后乳腺彩超檢查提示：右乳實質腫塊及小結節，左乳實質小結節，雙側腋下未見明顯腫大淋巴結。乳腺鉬靶結果提示：雙側乳腺萎縮不良，右乳腫塊。

1.2 方法

患者于2019年12月4日行右乳腫物切除術，術中冰凍病理提示乳腺導管原位癌，局灶區疑有浸潤，待常規病理等檢查確診。與家屬商議后，決定待常規病理檢查結果后再決定是否行乳房切除手術。常規病理檢查結果提示右乳LRC(圖1)，遂于2019年12月12日在全身麻醉下行右乳改良根治術，術后行清蛋白紫杉醇+卡鉑+赫賽汀聯合化療。

A:HE染色(100×);B:HE染色(400×)。

2 結 果

術后病理提示：右乳LRC，右乳腫瘤切除處周圍組織、乳頭及基底切緣未見癌累及，腋窩淋巴結未見癌轉移(0/9)，前哨淋巴結未見癌轉移(0/5)。光鏡下觀察顯示：腫瘤組織呈不規則巢狀排列，部分瘤細胞巢相互融合成迷宮樣，瘤細胞較大，且大小不一，細胞質豐富，呈空泡狀，核呈多邊形或不規則形，部分核仁明顯，可見核分裂，間質和腫瘤組織均可見淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞。免疫組織化學病理檢查提示：右乳LRC(圖2)，ER(5%+)、PR(1%+)、Her-2(3+)、Ki-67(75%+)，Fish結果(+)。患者經右乳改良根治術，術后清蛋白紫杉醇+卡鉑+赫賽汀聯合化療，化療中、后一般情況尚可，目前仍在隨訪中。

A:ER(40×)；B:Her-2(100×)；C:Ki-67(100×)；D:PR(100×)。

3 討 論

根據WHO對乳腺癌的分類，LRC是一種較為罕見的乳腺癌組織學類型。1963年，ABOUMRAD等[2]首次描述了這種腫瘤，并命名為脂分泌癌。盡管他們沒有提供超微結構的信息，但是在組織學特征中發現轉移灶存在脂質腫瘤細胞，并且脂質腫瘤細胞中存在著有絲分裂。這些都可以成為將該腫瘤分類為分泌性脂質而非變性實體的有效依據。RAMOS等[3]于1974年將這類腫瘤命名為LRC。1984年，我國國內首先報道LRC[4]。2003年，LRC被WHO確定為一種新的乳腺癌類型，明確了該類腫瘤中癌細胞的細胞質內含有大量泡沫狀脂滴，擁有較高的細胞核分級，癌巢內包含著少量的正常腺體及小葉。而在WHO 2012年的新分類中，LRC被定義為1種浸潤性乳腺癌，明確了其90%的細胞中含有中性脂質[5]。

3.1 臨床特點

由于LRC發病率較低，目前，該類病例的報道仍然較少。通過對相關文獻分析，有記錄的LRC患者年齡在33～81歲，其中女性患者居多，男性患者僅于1995年和2015年共報道了2例[6-7]。在已報道的病例中，大多數癥狀主要表現為乳腺腫塊，腫塊為單側發生，左、右側乳房分布均勻，但多位于外上象限，腫塊的橫徑在1.2～15.0 cm。其他癥狀主要包括乳頭血性分泌物、腋下腫塊等[8]。本次報道病例中患者為中老年女性，與LRC患者的好發年齡相近；該病例中患者的臨床癥狀主要表現為右乳腫塊、腺體增厚，與LRC患者的常見癥狀相類似。

3.2 病理學特點

LRC是一種罕見的乳腺癌類型，其組織學特征是細胞質中有許多大小不等的無光空泡。從細胞學的角度觀察：富脂質癌的細胞核是多形的、深染的，有明顯的核仁；有些細胞核是偏心的，有細胞質空泡移位的表現。從組織學的角度觀察：腫瘤的排列呈索狀、巢狀；細胞略大，細胞質透明且豐富，呈多泡狀；細胞核多形而不規則，通常包含1個或多個突出的細胞核。由此可見，透明、泡沫狀或空泡狀細胞質的組織學表現對LRC的診斷很重要。在LRC中，有超過90%的腫瘤細胞有富含脂質的細胞質。而RAMOS等[3]通過電鏡發現，脂類來源于腫瘤細胞的分泌產物。

LRC細胞可分為皮脂腺型、組織細胞型和大汗腺型3種類型[9]。在該腫瘤的病理觀察中，經常可以觀察到兩種或三種類型的LRC細胞并存，這種情況下，則需要觀察組織細胞和皮脂腺類型，一般冰凍切片的脂肪染色會顯示細胞質中存在大量的脂質，而超微結構研究則顯示脂質積聚。

GUAN等[10]統計了17例LRC患者的臨床病理特征，發現所有患者的病理結果均為ER(-)、PR(-)、Her-2(+)。XU等[11]統計了49例LRC患者的臨床病理特征，研究發現有35例患者Her-2(+)，占比高達71.4%；此外，XU等[11]在統計結果中還發現有27例患者檢測到Ki-67(+)，占比達到55.1%。LRC的侵襲性與這些生物學特性息息相關。然而，Ki-67水平在LRC中的意義尚未闡明，目前也并未有研究證實LRC患者的Ki-67狀態與總生存率有關。

本文報道的病例中腫瘤組織標本為實體小巢狀，90%以上的瘤細胞胞質呈空泡狀，細胞核呈多邊形或不規則形，部分可見小核仁，核分裂可見(圖1)，通過常規病理檢查結果顯示為LRC。進行免疫組織化學檢查結果顯示：ER(5%+)、PR(1%+)、Her-2(3+)、Ki-67(75%+)，該檢查結果與LRC的常見病理特征相類似，為后期進一步治療提供了依據。

3.3 鑒別診斷

常見的LRC鑒別診斷包括空泡狀或透明細胞性乳腺腫瘤，主要為大汗腺癌、富糖原癌和分泌性癌，它們的細胞質均以泡沫狀為主，但代謝產物不同。大汗腺癌的細胞包含著豐富顆粒狀的嗜酸性包漿；而富糖原癌的瘤細胞呈圓形或多邊形，包漿豐富、透明，含有不等量的糖原，在電鏡下可見細胞質中富含糖原顆粒；分泌型癌則可見不規則形腺管和乳頭狀結構，呈巢狀分布，惡性細胞無明顯多形性，核分裂罕見，細胞質豐富、淡染。在乳腺癌中，可以通過免疫染色和糖原染色(PAS染色)進行不同類型乳腺癌的鑒別診斷。例如：富糖原癌和大汗腺癌對PAS的反應呈陽性，而LRC呈陰性反應；利用大囊腫病液體蛋白15(GCDFP-15)進行染色，大汗腺癌呈陽性，而LRC呈陰性；富含糖原的癌組織經淀粉酶消化后，糖原顆粒對PAS呈陰性反應，而大汗腺癌的組織被淀粉酶消化后，顆粒細胞質對PAS的反應呈陽性。有研究發現，S-100蛋白的陽性免疫染色對富脂質癌的診斷是有一定意義的。

3.4 治療與預后

目前，對于LRC的治療并沒有標準的指南，臨床上常用的治療通常是在乳腺癌標準治療方案的基礎上進行的，其中包括根治性手術治療及全身治療等。由于腋窩淋巴結轉移率高達70%，因此，在術中進行腋窩淋巴結清掃是十分必要的；而術后一般很快會發生腫瘤轉移，最常見的轉移部位包括肝、肺、骨，因而有必要對其進行系統性治療。系統性治療包括內分泌治療和化療，由于該類腫瘤ER或PR大多數呈陰性，內分泌治療的效果十分有限，因此，化療被認為是目前治療LRC最有效的方法[12-13]。XU等[11]進行的體外藥敏試驗發現與阿霉素比較，富含脂質的腫瘤對紫杉醇、卡鉑和順鉑(如紫杉醇和長春新堿)更敏感。因此，包括紫杉醇或鉑類藥物在內的化療有可能改善復發性LRC的預后。本文報道的病例中，結合患者的臨床癥狀和病理檢查結果，診斷該患者為LRC，ER、PR均為陰性、Her-2為陽性，所以在乳腺改良根治術后行紫杉醇+卡鉑+赫賽汀聯合化療，與目前國內外治療LRC的常用方案相類似。

雖然LRC發病率低，但這種癌癥的預后卻非常差。有研究表明，超過70% LRC患者會出現腋窩淋巴結轉移現象，該腫瘤2年生存率為64.6%，5年生存率僅為33.2%[11]。然而，對于該類腫瘤的預后因素，目前尚無共識。有研究表明，該類腫瘤預后不良的重要因素之一是腋窩淋巴結轉移，但組織學分級、患病年齡、腫瘤大小、Her-2表達和Ki-67狀態是否對預后產生影響仍存在著爭議。

臨床上，由于LRC發病罕見、預后差，診斷的正確性和及時性顯得尤為必要。因此，及早診斷、及早治療是改善預后的有效手段之一，只有早期的正確診斷和規范的臨床治療才能有效提高LRC患者的生存率。