回授法結合知信行理論模式在提升頭頸外科護士對醫用粘膠性皮膚損傷認知情況的應用研究

曾彩桃,華榮譽,梁冠冕△

(中國科學院大學附屬腫瘤醫院(浙江省腫瘤醫院)：1.頭頸外科；2.中國科學院腫瘤與基礎醫學研究所,杭州 310022)

目前全球醫用粘膠性皮膚損傷(medical adhesive related skin injuries，MARSI)的發生率很高，已成為全球醫務人員密切關注的問題[1]。頭頸部腫瘤手術對患者影響通常較大，術后不能正常進食導致長時間的腸內或腸外營養支持或者需要氣管切開，各種管路多，并且需要長時間使用醫用粘膠性產品，因此頭頸外科中MARSI問題需要密切重視。

回授法即在對受教育者進行健康教育后，讓其用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者未理解的信息，教育者再次進行強調，直至受教育者正確掌握所有信息[2]。回授法在國外被廣泛應用于教育領域，國內也在教育行業開展過此方法，取得了較好的效果[3-4]。知信行理論模式(knowledge attitude/belief practice,KAP)是將人類行為的改變分為獲取知識、產生信念和形成行為3個連續過程[5]。其在疾病防治及管理、護理管理、護理教育等方面已得到可行性論證與有效性的應用[6]。有文獻指出健康教育采用多種方式結合更有利于提高護士的知識掌握度[7]，2019年本院頭頸外科將回授法結合KAP應用于護士對MARSI的認知教育，取得了一定的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年10-12月選取本院頭頸外科40名護士為調查對象，其中男1名，女39名；年齡23～40歲，平均(29.52±3.78)歲，大專1名，本科37名，碩士及以上2名；護士6名，護師19名，主管護師15名。工作年限1～3年6名，>3～10年22名，>10年12名。納入標準：(1)在職且具有護士執業資格證書的頭頸外科護士；(2)在本院工作時間大于1年；(3)自愿參加本調查并能，完整地完成在線調查。排除標準：(1)非本院的護士，請假和退休護士，包括進修護士和實習護士；(2)非該院頭頸外科護士；(3)調查期間在外院進修、外出學習的護士。

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

由1名頭頸外科護士長擔任小組組長，2名科室內傷口/造口專科護士，每個分科室推薦1名責任組長(共3名)。組長對小組成員進行回授法結合知信性模式的教育方法的統一培訓、計劃安排與培訓過程的監督，以確保培訓質量。研究小組根據問卷調查法獲取研究對象的培訓需求，通過循證護理的方法查找最新有關MARSI的內容，結合臨床實際制訂培訓內容。培訓包括3個模塊，即知識培訓、信念培訓及行為培訓，為期4周。責任組長負責整理頭頸部相關的MARSI知識并制作成小冊子和PPT、視頻，回授法健康教育培訓通過后負責回授法健康教育的實施。2名傷口/造口專科護士負責所有護士的操作考核、現場監督管理及質量控制。培訓結束后對觀察組進行知識、態度、行為操作問卷調查。

1.2.2干預方法

2019年10-11月選取頭頸外科臨床護士40名作為研究對象，采用自身前、后對照方法。培訓前：由頭頸外科護士根據臨床經驗對MARSI進行常規的護理。培訓后：采用回授法結合KAP,該40名頭頸外科護士采用新的護理模式來進行有關MARSI內容的培訓并實施。

1.2.2.1知識培訓

(1)專題講座：研究小組根據健康教育計劃內容，向頭頸外科40名護士進行每周1次MARSI相關知識的專題講座，主要內容為解釋掌握MARSI相關知識的重要性，臨床上醫用粘膠劑的種類、使用頻率、MARSI的概念、種類、醫用粘膠劑使用的注意事項、如何預防MARSI的發生、臨床上常見的MARSI的處理方法等，講解內容循序漸進。講解結束后評估該40名護士對講解內容的掌握情況，隨機提問，對個體掌握程度進行客觀評估，以便給予針對性的幫助。然后對該護士群體內容掌握程度進行歸類并進行指導，不理解的概念或混淆的信息進行再次解釋和教育。再次評估信息理解情況：運用開放式提問了解該40名護士是否還有哪些問題未理解，或請護士重新回答，若正確則該輪指導結束；若不正確，則針對未理解的部分，進行重復指導，以鞏固準確的信息或行為。(2)微信平臺學習：建立MARSI風險管理微信群，不定期由研究小組成員推送MARSI的相關文章，供大家自行學習。(3)檢索國內外數據庫，查找最新的有關MARSI的指導指南，翻譯后裝訂成冊，人手一本，自行學習。

1.2.2.2信念培訓

(1)頭腦風暴法：每2周開展1次臨床上MARSI預防及處理案例分享會，首先由研究小組列出臨床上常見的經典MARSI案例及常規護理方法。要求每位護士運用頭腦風暴法思考常規護理方法的利弊。如何改進護理方法既能將MARSI的發生率降低，又能讓患者舒適感提升，談談每個人的想法。(2)患者體驗交流：組織幾位患者敘述比較在常規護理法改變成新式護理方法后的體驗。(3)成功分享法：研究小組搜索近期國內外文獻體現新式護理方法改善臨床上MARSI狀況的研究數據并分享給該40名護士。讓其堅信學習有關MARSI的相關內容，掌握技能以更好地為患者服務。

1.2.2.3行為培訓

(1)情景模擬演練：研究小組每2周進行一次案例教學及操作演練。教學后提問該40名護士是否全部掌握，若還有問題，繼續講解。接著讓護士自己演示相關技能和動作，邊演示邊解釋原因，評估是否正確，若正確，則該輪指導結束；若不正確，則針對未理解部分，進行針對性重復指導，直至所有人員全部理解為止。(2)現場督導：研究小組指定每個分科室1名督導員，由3名責任組長擔任。晨間查房時巡視患者醫用粘膠性產品使用規范，患者是否已產生MARSI問題及了解患者的感受，及時反饋至研究小組組長，并在下一次的情景模擬訓練學習會上指出正確的操作方法及不正規的操作方法應如何避免，詢問是否有人還未掌握。若該護士群體全部掌握則交流結束。若還有未掌握者，可進行一對一針對指導，直至全部掌握為止。(3)質量控制：科室質控每周1次，著重查看患者MARSI的發生率、患者的滿意度及心理感受；責任護士對醫用粘膠產品的使用規范及新式護理方法落實，督促護士養成良好的護理行為。

1.3 評價指標

(1)培訓前、后的知識分數、信念分數、行為分數，對培訓前、后護士進行問卷調查，問卷有研究小組自行設計。問卷包括3個維度23 個條目，3個維度的Cronbach′s α系數為0.532～0.861。分別于培訓開始前和培訓結束時進行問卷調查，所有維度經量化后，均采用百分制，分值越高，知信行水平越高。問卷均由研究小組統一發放，護士本人在科室示教室以電子稿形式獨立完成。(2)患者或家屬對住院期間護理服務滿意度。在患者出院當天，以不記名形式打分。(3)培訓前、后患者MARSI的發生率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 培訓前、后知識分數、信念分數、行為分數比較

培訓前、后40名護士知識分數、信念分數、行為分數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 培訓前、后患者滿意度及患者MARSI的發生率比較

培訓前、后患者滿意度及患者MARSI的發生率，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 頭頸外科40名護士培訓前、后各評價指標比較(n=40)

3 討 論

回授法結合KAP提高了頭頸外科護士對MARSI的知信行水平。結果顯示，培訓前40名護士對MARSI的信念分數處于中等偏上水平，為(89.09±16.25)分，但是知識與行為分數較低，知識分數為(61.25±12.23)分，這與梅思娟等[4]的研究結果相近，行為分數僅為(61.75±11.96)分。究其原因可能培訓前以往臨床上較多關注壓力性損傷，而對于MARSI這個概念不夠了解，也未將MARSI處理列入護理常規；醫院護理管理者沒有足夠重視MARSI相關培訓；護士工作繁忙，日夜工作交替，往往沒有充足的時間來學習等。

經過回授法結合KAP對MARSI相關內容培訓后，其知識分數、信念分數、行為分數與培訓前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因，(1)利用了回授法自身的優勢：采用解釋、評估、再解釋和再評估4 個基本步驟，規避了傳統單向灌輸式的教育方式，而采用雙向交流的學習方式[8]，重視培訓前、后對被教育者的評估。回授法不僅要求受教育者學習，還重視評價和反饋受教育者對信息的理解和掌握程度。充分調動了受教育者的積極性、主動性；重視個性化指導、一對一針對性宣教[9]；內容循序漸進、動態循環，便于掌握和運用，于潛移默化中達成健康教育的效果[10-11]。這種培訓方式較適用于無較多空閑時間的護士人群，此次培訓內容多，任務繁重，不僅要學習MARSI的相關內容還要模擬演練，利用此方法，使該培訓耗時較短、學習效率高，學習質量得到保證。(2)KAP是改變人類健康相關行為的模式之一，將KAP用于頭頸外科護士對MARSI的認知情況培訓中有助于端正他們對MARSI問題的態度。只有了解了健康知識，建立起積極、 正確的信念與態度，才能規范其護理行為[12]。此次成立專門的健康教育小組，針對臨床上常見的MARSI問題制訂了學習計劃，查找最新的有關MARSI的指導指南，裝訂成冊，人手一本，建立MARSI的風險管理微信群，不定期推送MARSI的相關文章，知識掌握后，進行頭腦風暴，開展案例分享會，要求每位護士思考常規護理方法的利弊，如何改進護理方法，談談每個人的想法。分享國內外文獻成功經驗，堅定護理信念，更優質地服務患者。有了知識和信念奠定基礎，繼而進行行為的改變，通過情景模擬，使護士對如何預防和處理臨床上MARSI問題的護理行為更加直觀，現場進行護理行為的督導和質控，使得護士規范了處理MARSI問題的護理行為。多次現場督導和質控之后護士的行為固化，從而達到將知識轉化成行為的目的。KAP使健康教育成為一種連續性動態的服務手段，提高受教育者主觀能動性，達到有效提高教育質量的目的[13]。(3)本研究結合了回授法和KAP兩種健康教育方法，集合了兩者的優勢，不僅將健康教育路徑、情景模擬、案例再現等一系列集束化模式較好地融合起來，而且采用雙向交流的學習方式，調動受教育者的積極性、強化了受教育者的記憶力。同時有文獻指出，健康教育采用多種方式結合不僅能提高護士的知識掌握度，而且可以增強護士信念，促進行為水平的提高[7]。

本研究回授法結合KAP在頭頸外科護士中的應用降低了MARSI的發生率，提高患者滿意度。研究顯示：MARSI的發生率培訓前為25.83%，培訓后明顯下降至11.67%。患者的滿意度也從92.33%上升至96.67%，兩者差異均有統計學意義(P<0.05)。現在臨床上MARSI的發生率高，可能原因為：(1)醫用粘膠使用率高，往往跟醫用粘膠自身因素、患者因素還有護理人員因素等有關。(2)臨床護士無明確的MARSI護理常規操作經驗，大多僅憑經驗積累或依據科室對僅有的粘膠產品進行選擇，對產品特點及臨床應用情況的相關知識缺乏。國內調查顯示[14-15]，臨床護士對MARSI的認知得分普遍偏低，處理此類皮膚損傷時缺乏信心。(3)臨床一線護士工作量大、人力短缺等原因導致了護士對MARSI不夠重視，臨床上采取有效的MARSI相關的護理行為較少，從而影響了MARSI的護理質量。本研究應用回授法結合KAP對頭頸外科護士實施健康教育，提高了護士MARSI相關的知識和信念水平，從而促進行為水平的提高。有文獻提出，護理人員的操作是預防MARSI發生的重要環節[15]。因此，提高護士有關MARSI的知信行水平，能夠降低臨床上MARSI的發生率，提高患者滿意度。這與許淑盆[16]的研究結論一致。因此提高護理人員對MARSI的認知，規范護理人員的行為，制訂相關標準，對預防及處理MARSI的發生至關重要[17]。

目前，醫護人員對醫用粘膠產品的認知缺乏及對MARSI的預防和護理行為不規范，與醫院重視程度及醫院的培訓模式相關。建議醫院管理部門組織護理人員加強對MARSI的專業知識學習，制訂正確的有關MARSI的護理行為規范，同時可以采取回授法結合KAP培訓模式對臨床護士實施干預教育，提高護士對MARSI認知水平和有效的護理行為，降低MARSI的發生率，增強其舒適度，提高患者滿意度，為患者提供更優質的服務。