伴微血管侵犯原發性肝癌根治術患者短期預后的影響因素分析

劉建，李權，王松

（南陽市第一人民醫院 肝膽胰脾外科，河南 南陽 473000）

肝癌分為原發性與繼發性兩大類，其中原發性肝癌死亡率高居世界第二，僅次于胃癌［1］。有相關數據統計，每年約有11 萬多患者患有原發性肝癌［2］。對于肝癌的治療，臨床多采用根治術治療，有研究指出，即使該術式對患者預后改善帶來良好效益，但術后1～3 年內的生存率與復發率還是高達37%～57% 與60%～80%，預后較差［3］。其中微血管侵犯（MVI）可直接反映出腫瘤侵襲與早期轉移能力，與預后有直接關系。據研究統計，肝癌患者中有約40%病理組織切片存在MVI，其發生與腫瘤的數量、大小、生長方式、影像學特征、包膜完整性、血液學指標等均相關，但也有研究應用臨床模型進行MVI 預測，未有一種方案能夠準確預測MVI 的發生［4-5］。這也因此成為臨床突破伴MVI 肝癌根治術患者預后改善的難點。尤其是寬切緣根治術，理論上來講，只要切緣寬度足夠，就可切除腫瘤周邊的MVI，降低MVI 早期復發率。但有學者認為，多肝組織被過多清除，便會導致肝細胞增生，促進殘余肝臟組織發生癌變［6］。所以目前對于伴MVI 原發性肝癌根治術短期預后的影響因素一直飽受爭議。故本研究對伴MVI 原發性肝癌根治術患者短期預后的影響因素進行分析探討，旨在為更好的改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年12 月至2018 年12 月期間在南陽市第一人民醫院進行根治術治療的98 例伴MVI 原發性肝癌患者的臨床資料，98 例患者中男59 例，女39 例；年齡43～82 歲，平均（62.39±6.41）歲；腫瘤直徑0.30～2.50 cm，平均（1.02±0.17）cm；病理分期：Ⅱ期44 例，Ⅲ期54 例。

1.2 入選標準

納入標準：符合《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》［7］原發性肝癌和分期標準；MVI 診斷：顯微鏡可見內皮細胞襯覆的血管腔內（腫瘤包膜內血管或癌旁肝組織內門靜脈小分支）有癌細胞巢團；預估遠期存活率>3 個月；參與研究前未接受過其他抗腫瘤治療。排除標準：免疫系統異常；凝血功能障礙；存在其他嚴重感染性疾病；合并其他部位腫瘤；存在手術禁忌史。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 取平臥位，氣管插管全麻，氣腹針穿刺腹腔，沖入CO2，壓力控制在14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），隨后行穿刺置入腹腔鏡，于左/右肋緣下置入5 cm Trocar 作為操作孔，游離肝臟，分離肝十二指腸韌帶的膽道、血管系統，切除腫瘤，阻斷肝門，結扎膽管血管，止血關腹，留置引流管。

1.3.2 研究方法 對患者進行1 年隨訪，自制一般資料調查問卷，包括性別、年齡、腫瘤切緣、腫瘤邊緣、腫瘤數目、包膜完整性、血清甲胎蛋白（AFP）水平（取患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，借助貝克曼IAMMGE 行酶聯免疫吸附法測定，正常值為0～25 μg/L），記錄患者1 年內肝癌復發率，復發率根據《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》評判。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，以百分率（%）表示計數資料，用χ2檢驗，多因素采用多項Logistic 回歸分析檢驗，檢驗水準α=0.05,P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 1 年內復發率

98 例患者術后1 年內36 例伴MVI 原發性肝癌患者未出現復發，62 例伴MVI 原發性肝癌患者出現復發。分別納入未復發組、復發組。

2.2 伴MVI 原發性肝癌根治術患者短期預后的單因素分析

經卡方檢驗初步單因素分析結果顯示，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均可能是伴MVI 原發性肝癌根治術患者短期預后的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析

將表1 中比較結果顯示差異有統計學意義的因素納入自變量并為其賦值（見表2），將術后1年內是否出現復發作為因變量（1=復發，0=未復發），經非條件Logistic 回歸分析結果得出，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均是影響伴MVI 原發性肝癌根治術患者短期預后的危險因素（O^R>1,P<0.05）。見表3。

表1 伴MVI 原發性肝癌根治術患者短期預后的單因素分析（例）

表2 自變量賦值表

表3 伴MVI 原發性肝癌根治術患者術后短期預后多因素分析

3 討論

肝癌根治術是目前治療肝癌最有效的手段之一，其中腹腔鏡手術已由肝邊緣表淺病變局部切除逐漸擴大為半肝甚至更大肝番位切除術，不僅具有微創、術中出血少、術后恢復快等優勢，同時可達到傳統開腹手術相似的療效［8］。但術后會存在較高復發、轉移風險。目前對于肝癌復發轉移的機制尚不清楚，可能與諸多因素有關。近年來有一些病理研究證實，腫瘤細胞分化程度、腫瘤的分期是影響患者生存質量及生存期的預測因子，但目前對于預測伴MVI 肝癌患者短期預后的影響因素報道較為少見［9］。

本研究通過將單因素分析結果中可能的影響因素納入自變量并為其賦值，經非條件logistic 回歸分析結果得出，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發腫瘤、包膜不完整、AFP異常均是影響伴MVI 原發性肝癌根治術患者短期預后的危險因素。分析原因在于正常肝組織與腫瘤組織相鄰界面稱為腫瘤邊緣，腫瘤的血管生成程度與腫瘤邊緣的形態特征有密切關聯。若腫瘤邊緣不光滑，呈密度高或不清晰，表明新生血管豐富，則預示癌細胞浸潤率高［10］，癌細胞轉移復發風險較大；在根治術中，受腫瘤位置、大小及肝硬化等因素影響，所以手術也無法確保足夠的寬切緣，而邊緣若選擇不當則會影響預后，增加肝癌復發風險。如切緣較窄（<1 cm），則可能會造成病灶殘留，增加早期復發風險，而實施寬切緣根治術可完整切除病灶，減少早期復發風險；腫瘤細胞越多，則繁殖速度越快，因此侵犯其他組織的速度也越快，所以對多發腫瘤患者來說，無論短期預后還是遠期預后效果都并不理想；肝癌包膜多因腫瘤膨脹性增長，導致肝組織及周圍組織受到壓迫促使腫瘤血管生成增多、纖維結締組織增生而形成，其包圍于腫瘤細胞周圍，作為一道可阻擋腫瘤浸潤的屏障，若包膜不完整，MVI易穿透包膜侵犯至腫瘤1 cm 以外微血管中，包膜不完整，腫瘤邊界多不清晰，因此手術難度也較高，術后復發率也較高，因此短期預后并不理想［11］；年齡≥60 歲的患者機體免疫力和各器官的代償功能均下降，影響術后恢復，造成根治術后患者仍存在較高的復發風險，預后較差；AFP 是預測肝癌的一項敏感指標，其水平高低與肝癌的病理進程呈正相關，當患者AFP 水平大于400 ng/mL時，則預示患者存在原發性肝癌的可能，需影像學檢查進一步明確，因此臨床常采用該指標對患者預后進行評估并及時給予預防性干預［12］。

綜上所述，年齡≥60 歲、腫瘤切緣≥1 cm、腫瘤邊緣不光滑、多發腫瘤、包膜不完整、AFP 異常均是影響伴MVI 原發性肝癌根治術患者短期預后的危險因素，應評估患者是否伴有上述危險因素，及時制定針對性應對措施，以更好改善患者預后。