超聲彈性成像評估甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結轉移價值分析

古園園

（洛陽市中醫院 超聲科，河南 洛陽 471000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）在甲狀腺癌中約占80%［1］，相對而言該類型甲狀腺癌惡性程度較低，腫瘤進展相對緩慢、患者預后相對較好，但是PTC 發生淋巴結轉移的概率遠高于其他類型甲狀腺癌，準確判斷淋巴結轉移與否關系著手術方式、清掃范圍的抉擇。正常情況下，人體組織不同則硬度不同，組織分子組成及內部微觀結構可形成不同的組織彈性，超聲彈性成像（ultrasound elastography,UE）通過對組織施加一定的壓力，利用特殊成像原理評估受檢部位的組織硬度，借助相關信息辨別病變程度［2］。本文旨在探討UE 評估PTC 伴有頸部淋巴結轉移可能性的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2020 年3 月于洛陽市中醫院診治的90 例PTC 患者為實驗對象，其中男23 例，女67 例；年齡21～68 歲，平均（43.90±5.24）歲。

1.2 診斷標準

依據病理學特征，標準如下［3］：①細胞核卵圓形；②細胞核擁擠并可重疊；③核染色后細胞質變為蒼白、透明或毛玻璃樣，有明顯核溝；④頸部淋巴結活檢出現腫瘤細胞。

1.3 納入標準

納入標準：①均有甲狀腺實性結節且符合甲狀腺癌診斷標準；②均接受了穿刺活檢或手術治療，并取得病理學檢查結果；③均為單發結節。

排除標準：①甲狀腺囊性結節、結節接近深部血管等UE 檢查禁忌證；②近期接受內分泌治療；③合并嚴重甲狀腺疾病；④病理學結果不確定。

脫落與剔除標準：①突發病情變化；②UE 圖像不滿意；③難以配合檢查。

1.4 方法

患者仰臥位，使得頸前區域充分暴露，采用彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率為9 MHz 的超聲探頭，先進行甲狀腺區域的灰階超聲檢查（即常規超聲檢查），后以彩色多普勒超聲檢查血流情況；啟動UE 檢查模式，獲取相關資料。

1.5 觀察指標

以最終確診結果為準，90 例疑似頸部淋巴結轉移的PTC 患者確診發生轉移者40 例，并依此分組，比較兩組常規超聲檢查結果，指標包括結節最大直徑、結節分布位置、結節形態、邊界、內部低回聲情況、縱橫比、血流分級等，其中血流分級采用Adler 法。比較兩組UE 檢查結果，指標包括彈性評分（ES）、應變率比值（SR），前者以4 分法分為1～4 分，得分越高則表明組織硬度越強；后者由儀器自動計算。

1.6 統計學方法

研究中數據均采用SPSS 22.0 統計學軟件進行處理。設計四格表計算UE 診斷PTC 淋巴結轉移的效能，常規超聲檢查項目為二分類資料，采用χ2檢驗；ES 屬于等級資料，比較采用Ridit 分析；SR 為計量資料，以均數±標準差（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組常規超聲檢查結果的比較

轉移組縱橫比<1 的數量多于未轉移組，差異有統計學意義（P<0.05）。結節位置、形態、最大直徑、邊界、鈣化灶及血流分級項目的比較中，兩組分布情況基本相當（P>0.05）。見表1。

表1 兩組常規超聲檢查結果比較（例）

2.2 兩組UE 結果比較

2 例PTC 患者的UE 圖像見圖1。轉移組ES評分主要以3 分為主，未轉移組則以4 分為主，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）；且轉移組SR 顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組UE 結果比較

圖1 2 例PTC 患者的UE 圖像

2.3 UE 診斷效能

經四格表分析，UE 對發生頸部淋巴結轉移的PTC 診斷敏感性為85.00%、特異性為64.00%。

表3 UE 診斷效能分析（例）

3 討論

甲狀腺癌是我國女性最為常見的腫瘤之一，結節的惡性概率為7%～15%［4］，PTC 是最常見的甲狀腺癌類型，該類腫瘤惡性程度相對低，患者10 年生存率可超過90%［5］，預后相對較好；但因甲狀腺內有豐富的淋巴管，且與腺體外的淋巴系統（尤其是頸部淋巴系統）相通，腫瘤細胞可隨甲狀腺內淋巴液游走至頸部氣管周圍淋巴結、頸深淋巴結等位置，形成甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移，PTC 發生頸部淋巴結轉移的潛在概率為20%～90%［6］，表現出較強的親淋巴性，甚至部分患者已經發生淋巴轉移但臨床相關檢查卻顯示陰性，且部分侵襲性強的PTC 發生肺、骨等遠處轉移，同時復發風險更大，因此針對此類淋巴結轉移的PTC 病例應及時采取手術切除，以降低復發率及死亡率。加之PTC 患者的首次手術（包括術式、手術范圍等）與預后情況密切相連，故有效評估PTC 患者淋巴結轉移狀態至關重要。

超聲檢查是臨床公認的甲狀腺癌有效診斷方法，但有研究稱［7］，術前超聲對術中確診的轉移淋巴結有50%的漏診可能，分析原因可能為常規超聲在掃查病理結構復雜的甲狀腺結節時存在“同病異圖”、“異病同圖”情況，降低了診斷準確性。90 例疑似頸部淋巴結轉移的PTE 患者經確診發生轉移者40 例，而表1 中常規超聲顯示轉移組、未轉移組患者的結節邊界清晰情況、形態規則情況、最大直徑、結節生長位置、血流分級等幾乎不存在差異，出現檢查結果的重疊，故難以依靠常規超聲指標進行頸部淋巴結轉移可能性的評估。在縱橫比的分布比較中，轉移組31 例縱橫比<1，分析原因，隨著甲狀腺癌的發展，瘤體逐漸生長，既往腫瘤細胞前后方向旺盛生長的狀態因甲狀腺被膜阻擋而終止，促使瘤體轉為上下方向或左右方向分化生長［8］，因此縱橫比<1，換言之縱橫比<1 的PTC 更易發生淋巴結轉移。

UE 是超聲新技術，因其能對掃查區域的生物力學特征較好的反映，獲得病變組織的硬度差異，進而完成病灶的良惡定性。根據臨床實際需求及檢測方式的差別，UE 包含的種類較多，其中實時超聲彈性成像（RTE）最早在臨床應用［9］。RTE將不同顏色成像對應著受檢組織的不同硬度（如圖1），再根據ES、SR 評估腫塊的良惡性，常規情況下ES、SR 越高則組織質地越硬，說明腫塊惡性概率越高。甲狀腺的解剖位置較為表淺，尤為適用RTE。本研究中，PTC 患者ES 以3 分、4 分居多，證明了惡性結節硬度高；轉移組ES3 分者24 例，而未轉移組則以4 分為主（37 例），且前者SR 明顯低于未轉移組，表明發生淋巴結轉移的PTC 結節硬度相對較低。表3 效能分析結果顯示UE 對發生轉移的PTC 診斷特異性雖然不高，但敏感性較高，因UE 實施過程中需要操作者進行局部施壓探查，施加的壓力大小影響著彈性圖的顏色，且成像圖中的顏色亦需要操作者進行人為判斷，因此有學者［10］認為應該客觀看待RTE 的診斷效能；筆者因以上原因同時選擇了SR，該數據是計算機系統通過腫塊與周圍正常組織之間的相對硬度差異計算得出，對腫塊進行半定量評估，整體提高UE 評估PTC 頸部淋巴結轉移的效能。

UE 臨床應用的不足之處在于腫塊直徑小于5 mm 或大于3 cm 時不適用該項檢查，結節腫塊過大，探頭人為加壓可能出現用力不均情況，致使彈性效果不滿意；結節腫塊過小則降低了超聲彈性成像對此的敏感性，限制了UE 應用范圍。同時本研究納入的病例均為單發病灶，未進行多發病灶的驗證研究，此為本研究需改進之處。

綜上所述，在判斷PTC 是否發生頸部淋巴結轉移時可采用UE 檢查，利用ES 進行結節的定性判斷、SR 半定量判斷，為PTC 患者手術方式、清掃范圍提供更多的依據。