術中同期韌帶修復治療踝關節骨折伴三角韌帶斷裂療效及預后影響因素探討

姜輝

（溧陽市人民醫院 骨一科，江蘇 溧陽 212000）

踝關節是支撐人體行走、跳躍等運動重要關節，但因關節受壓強度較大，踝關節骨折發生風險亦較高；同時隨著運動健身普及及交通事故增加，其發生例數呈逐年增加趨勢［1］。三角韌帶是踝關節內惟一韌帶結構，具有穩定踝穴內距骨、保證踝關節功能正常發揮等作用；而踝關節骨折患者中超過60%伴有三角韌帶損傷，而三角韌帶斷裂比例接近15%［2］。踝關節骨折伴三角韌帶斷裂因物理損傷嚴重及三角韌帶結構復雜，臨床治療難度較大［3］；目前踝關節骨折伴三角韌帶斷裂治療基本原則為促進踝穴解剖關系恢復，但術中是否同期修復韌帶及修復方式仍存在爭議；同時該類患者預后與哪些因素有關亦缺乏相關報道［4］。本文回顧性分析溧陽市人民醫院2016 年1 月至2018 年12 月收治踝關節骨折伴三角韌帶斷裂患者共183 例臨床資料，旨在探討術中同期韌帶修復治療踝關節骨折伴三角韌帶斷裂療效及預后影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016 年1 月至2018 年12 月收治踝關節骨折伴三角韌帶斷裂患者共183 例臨床資料，其中未行同期韌帶修復者共48 例設為A組，術中行同期韌帶修復者135 例設為B 組；而B 組根據修復方式分為淺層修復（54 例），深層修復（48 例）及完全修復（33 例）；不同組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①依據相關癥狀體征及影像學檢查確診踝關節骨折［5］；②外旋應力試驗下內踝間隙增寬≥4 mm，證實出現三角韌帶斷裂；③伴三角韌帶損傷；④年齡18～65 歲；⑤隨訪時間均≥6 個月；⑥方案經本院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折者；③陳舊性骨折；④合并神經或血管損傷；⑤骨折前存在影響踝關節功能疾病；⑥其他手術禁忌證；⑦臨床資料不全。

1.3 方法

入選患者均行切開復位內固定手術治療，選擇全麻或腰硬聯合麻醉，擺放仰臥及患肢臀部略墊高位；分別于內外踝切開，有效暴露內外踝和三角韌帶區域。其中A 組術中未行三角韌帶結構修復，待解剖關系復位后行鋼板及螺釘固定骨折區域；B 組術中行三角韌帶結構修復，其中淺層修復僅行淺層結構縫合；深層修復行錨釘內固定法完成深層結構修復；而完全修復則同時對深淺層結構進行修復。患者男，37 歲，右外踝骨折伴右內側三角韌帶斷裂手術前后X 線見圖1、2。術后給予跖屈位膝關節以下石膏外固定，4～6 周后拆除石膏開始行踝關節功能訓練，6～8 周開始行踝關節部分負重訓練，12 周開始完全負重訓練，對于骨折斷端未見骨痂形成者則可推遲下地。

圖1 術前X 線

圖2 術后X 線

1.4 觀察指標

①手術相關臨床指標包括術中出血量、住院時間、美國足踝外科學會（AOFAS）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分及術后并發癥發生率；其中足踝功能評價采用AOFAS 評分量表，總分100分，分值越高提示功能越佳，于術后12 周進行評分；疼痛程度評價采用VAS 評分法；術后并發癥類型包括切口感染、切口出血及腫脹［5］。②術后6個月檢測足跟著地期角度，采用德國Zebris 足底壓力測量系統，首先雙腳站立完成靜態采集，再在跑臺上加速行走完成動態采集，檢測平面包括冠狀面、矢狀面及水平面。

1.5 統計學方法

選擇SPSS 20.0 軟件處理數據；其中計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用重復測量方差分析；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。預后影響因素分析采用Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關臨床指標水平比較

B 組住院時間、VAS 評分及術后并發癥發生率均少于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；B 組AOFAS 評分高于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組足跟著地期角度比較

B 組矢狀面足跟著地角度少于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）；B 組冠狀面和水平面足跟著地角度則高于A 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組手術相關臨床指標水平比較

表3 兩組足跟著地期角度比較（±s,°）

表3 兩組足跟著地期角度比較（±s,°）

2.3 淺層、深層及完全修復患者手術相關臨床指標水平比較

深層組和完全組AOFAS評分少于淺層組，差異有統計學意義（P<0.05）；深層組和完全組VAS 評分高于淺層組，差異有統計學意義（P<0.05）；完全組術后并發癥發生率高于淺層組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 淺層、深層及完全修復患者相關臨床指標水平比較

2.4 臨床預后Logistic 回歸模型多因素分析

Logistic 回歸模型單因素分析結果顯示，年齡、合并其他損傷、受傷至手術時間、深層及淺層修復均是患者臨床預后影響因素（P<0.05）；而多因素分析結果則顯示，淺層修復是患者臨床預后獨立保護因素（P<0.05）；見表5。

表5 臨床預后Logistic 回歸模型多因素分析

3 討論

三角韌帶屬于側副韌帶，其自脛骨內踝起呈三角形發散并止于足部骨；其可分為深層（4 層）和淺層（2 層），淺層主要用于維持距骨及踝關節穩定性，避免關節外翻和旋轉，深層則可保證踝關節動態穩定，避免關節過度跖屈和外旋［6-7］。生物力學研究證實［8］，正常踝關節冠狀面、矢狀面及水平面上運動角度基本對稱，本次研究結果中，B組矢狀面足跟著地角度少于A 組（P<0.05）；B 組冠狀面和水平面足跟著地角度則高于A 組（P<0.05），提示術中同期縫合韌帶有助于改善關節生物力學指標，與以往報道結果相符［9］；筆者認為這可能與踝關節功能穩定性下降可導致本體感覺能力受損有關；同時三角韌帶斷裂還可繼發脛神經、脛后肌等血管移位，而未修復后瘢痕形成導致局部抗張力較差，韌帶松弛，踝關節周圍肌肉難以接收韌帶緊張所形成神經反射刺激，導致周圍肌群收縮異常，進一步加重踝關節不穩現象［10］；而以上改變導致患者下地行走時可感內側明顯疼痛，影響正常行走，嚴重者甚至出現創傷性關節炎［11］。有報道結果顯示［12-13］，踝關節骨折伴三角韌帶斷裂患者因無韌帶牽拉，踝穴活動度顯著提高，踝關節外翻或外旋時可見距骨和脛骨關節面應力增加，導致關節面軟骨磨損加劇及剝脫性軟骨炎形成。

本次研究結果中，B 組VAS 評分少于A 組，而AOFAS 評分則高于A 組（P<0.05），表明踝關節骨折伴三角韌帶斷裂患者術中同期行韌帶修復更有助于改善關節功能、緩解疼痛癥狀；筆者認為這可能與三角韌帶修復后可更有效促進足踝生物力學恢復至傷前狀態，擴大與踝關節間接觸面積有關；患者術后關節局部應力顯著分散，有助于增強踝穴穩定性［14］。但需要注意術中統一修復三角韌帶存在暴露難度大、縫合受限因素多等問題，筆者總結臨床實踐經驗如下：①三角韌帶斷裂應符合踝關節內側青紫腫脹、內踝下方凹陷征，并經MRI 驗證；②麻醉后應行踝關節應力外翻和前抽屜試驗；③術中應先作內側切口，確定三角韌帶損傷程度及斷裂部位；④對于三角韌帶卡入踝關節間隙者應先修復韌帶，必要時可外翻踝關節，同時注意區別脛后肌腱腱鞘和三角韌帶深層；其中深層損傷者需將脛距后深韌帶修復放在首位［15］；⑤術后需行中立跖屈位外固定制動4～8 周，保證三角韌帶在保持一定張力下實現良好愈合［16］。

本次研究結果中，深層組和完全組AOFAS 評分少于淺層組（P<0.05）；深層組和完全組VAS 評分高于淺層組（P<0.05）；完全組術后并發癥發生率高于淺層組（P<0.05），證實術中淺層修復較深層、完全修復更有助于改善踝關節骨折伴三角韌帶斷裂患者臨床預后，故術中同期修復三角韌帶應首先選擇淺層結構修復。而Logistic 回歸模型多因素分析結果顯示，淺層修復是患者臨床預后獨立保護因素（P<0.05），進一步顯示修復淺層結構對于改善踝關節骨折伴三角韌帶斷裂患者預后具有重要意義。

本次研究亦存在一定不足：①納入人數不足、單中心及回顧性設計等因素使得結論存在偏倚可能；②預后評價指標及相關預后影響因素均相對較少，有待后續研究更為深入探討。

綜上所述，踝關節骨折伴三角韌帶斷裂患者術中同期行韌帶修復可有效提高臨床療效，改善關節生物力學指標；其中行淺層修復三角韌帶更有助于增加臨床獲益。