超聲監(jiān)護下產(chǎn)程的進展各項指標(biāo)變化及其對剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)癥的探討評價*

徐穎嫻，侯成文，黃小鳳

（深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

醫(yī)生或助產(chǎn)人員進行陰道指檢法評估先露最低點、胎方位和宮頸擴張大小是當(dāng)前實際操作中評價產(chǎn)程進展的主要方法，但該方法依賴于醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗和主觀評價。陰道指檢會使孕婦產(chǎn)生疼痛或不適，孕婦的配合情況和情緒反應(yīng)均會影響評估結(jié)果，恐懼或抗拒情緒增加了難產(chǎn)的可能性，會提高剖宮產(chǎn)術(shù)率［1］。傳統(tǒng)超聲監(jiān)測產(chǎn)程圖對胎兒位置和母體宮口的擴張程度進行檢測，正常產(chǎn)婦的胎頭下降距離可重復(fù)性高，與陰道檢查結(jié)果具有良好的相關(guān)性［2］。田雪葉等［3］對48 位孕婦進行超聲監(jiān)測，研究表明第二產(chǎn)程進展中胎頭下降距離和產(chǎn)程進展角是產(chǎn)程進展程度評價的可靠指標(biāo)，本研究通過對孕婦進行超聲監(jiān)護，評價產(chǎn)程進展的各項指標(biāo)變化及其對剖宮產(chǎn)術(shù)診斷的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院分娩的100 例孕婦作為研究對象。其中，年齡23～33 歲，平均（24.68±5.77）歲；正常分娩68 例，剖宮產(chǎn)術(shù)32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦能夠配合研究；②均為單胎妊娠；③年齡23～33 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎或雙胎妊娠；②羊水過少的產(chǎn)婦；③合并精神疾??；④合并高血壓、妊娠糖尿病和心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙；⑤合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及家屬對研究內(nèi)容知悉并簽署知情同意書。

1.2 方法

收集孕婦的年齡、身高、體重、孕周及分娩史等一般資料，根據(jù)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》［4］進行產(chǎn)程劃分及觀察處理，評估產(chǎn)婦心率、血壓、體溫、胎心、宮口擴張大小、胎方位、胎頭先露最低點與坐骨棘位置關(guān)系、產(chǎn)程時間及有無宮頸水腫等指標(biāo)。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行判斷進展情況，協(xié)助提供干預(yù)及確定分娩方式。

使用二維Mindray 筆記本超聲（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司）經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)會陰超聲進行檢查。產(chǎn)婦仰臥，將3D 探頭（3.5～5.0 MHz）放置于恥骨聯(lián)合會陰部位，取矢狀切面，2D 模式顯示直腸、陰道、尿道聲像圖，隨后調(diào)整至3D 模式，拍攝并保存橫、冠、矢三切面的圖像，脫機使用內(nèi)置軟件計算。胎方位根據(jù)胎兒的小腦位置、腦中線、眼眶、鼻骨的方位綜合判斷，枕前位為腦中線位于骨盆入口面的斜徑，胎兒脊柱和小腦在前方，反之為枕后位；枕橫位為腦中線位于骨盆入口橫徑，鼻位、眼眶位于一側(cè)。根據(jù)2D 和3D影像數(shù)據(jù)測定產(chǎn)程進展角、胎頭與會陰距離、胎頭方向角。

操作由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師分別完成，潛伏期每4 h 評估1 次，活躍期每2 h 評估1 次，第二產(chǎn)程每1 h 評估1 次。生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦出現(xiàn)血氧含量降低、胎位不正、胎兒心率過高或過低、產(chǎn)道異常、先兆子宮破裂、產(chǎn)力異?；虍a(chǎn)程過長（第一產(chǎn)程>12 h，第二產(chǎn)程>1 h）等情況，則實施剖宮產(chǎn)分娩；經(jīng)陰道分娩為正常分娩。比較傳統(tǒng)方法和超聲監(jiān)測下產(chǎn)婦的宮口擴張大小、胎方位準(zhǔn)確率的差異，分析產(chǎn)程進展角、胎頭下降距離和胎頭方向角對不同分娩結(jié)局的診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲監(jiān)護和傳統(tǒng)陰道指檢下胎方位準(zhǔn)確率和宮口擴張大小比較

超聲監(jiān)護下第一和第二產(chǎn)程的胎方位準(zhǔn)確率高于傳統(tǒng)陰道指檢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。超聲監(jiān)護與傳統(tǒng)陰道指檢第一和第二產(chǎn)程孕婦的宮口擴張大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 超聲監(jiān)護和傳統(tǒng)陰道指檢下胎方位準(zhǔn)確率和宮口擴張大小比較

超聲檢查的產(chǎn)程進展角與傳統(tǒng)指檢的頭先露最低點位置顯示出線性相關(guān)關(guān)系，y=9.32x+103.64（R2=0.871,P<0.05）；超聲檢查的胎頭下降距離與傳統(tǒng)指檢的頭先露最低點位置顯示出線性相關(guān)關(guān)系，y=2.37x-0.74（R2=0.657,P<0.05）。

2.2 產(chǎn)程進展角、胎頭方向角及胎頭下降距離對剖宮產(chǎn)術(shù)的診斷價值

對超聲監(jiān)測的產(chǎn)程進展角、胎頭下降距離及胎頭方向角與剖宮產(chǎn)術(shù)的關(guān)系進行受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果見表2。

表2 產(chǎn)程進展角、胎頭方向角及胎頭下降距離與剖宮產(chǎn)術(shù)的診斷價值

3 討論

分娩過程中母體和胎兒的狀態(tài)是動態(tài)發(fā)展的，傳統(tǒng)產(chǎn)前評估方法有估計胎兒體重、骨盆鑒定等。生產(chǎn)過程中通過傳統(tǒng)內(nèi)診的方法進行產(chǎn)程評估，觀察并做出臨床判斷及干預(yù)，但其主觀性較強、誤判可能性高。有研究顯示，第一產(chǎn)程通過內(nèi)診評估的胎方位準(zhǔn)確率僅為31.5%，第二產(chǎn)程約達67.0%，超聲檢查在助產(chǎn)操作過程中顯示出重要的臨床價值［5］。此外，傳統(tǒng)內(nèi)診評估需進行多次肛門或陰道指檢，其侵襲性操作增加了產(chǎn)婦感染的風(fēng)險，陳靜等［6］研究顯示，陰道檢測組孕婦的依從性、預(yù)測難產(chǎn)的準(zhǔn)確度和產(chǎn)褥病的發(fā)生情況顯著高于會陰超聲檢查組產(chǎn)婦。本研究顯示，超聲監(jiān)護下第一和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的胎方位診斷準(zhǔn)確率顯著高于傳統(tǒng)指檢，與前面的報道相一致［7］。

超聲檢查能夠進行精確定位，以胎頭下降距離、宮口擴張大小等精確指標(biāo)，判斷產(chǎn)程進展和胎兒方位，排除前羊膜囊、產(chǎn)瘤等因素干擾，顯示出良好的客觀性和精確度。國外很多國家已將超聲檢查應(yīng)用于產(chǎn)科產(chǎn)程監(jiān)測［8］。宮頸擴張常被用來評估產(chǎn)程進展，與胎頭位置相關(guān)。產(chǎn)程進展角指的是恥骨聯(lián)合長軸和胎頭最低點與恥骨聯(lián)合下緣所做切線的夾角，在臨床常被用于評價產(chǎn)程進展。胎頭下降距離為胎頭最低點至長軸與恥骨聯(lián)合下緣垂線的垂直距離，可準(zhǔn)確表示胎頭位置，ARTHUIS 等［9］報道顯示，>50%孕婦產(chǎn)程進展角為110°時，胎頭下降至坐骨棘水平。胎頭方向角為胎頭長徑和恥骨聯(lián)合長軸與恥骨聯(lián)合下緣垂線的夾角，此角度越大越有利于自然分娩［10］。

有研究顯示，陰道指檢的宮頸擴張大小較超聲檢查的數(shù)據(jù)約大10 mm［11］。本研究結(jié)果顯示。超聲監(jiān)護下第一和第二產(chǎn)程宮頸擴張大小比較無差異，產(chǎn)程進展角和胎頭下降距離與頭先露最低點呈正相關(guān)關(guān)系，提示超聲檢查可用于產(chǎn)程監(jiān)測的客觀評價。ROC 曲線分析的結(jié)果顯示，產(chǎn)程進展角、胎頭下降距離和胎頭方向角對剖宮產(chǎn)術(shù)顯示出良好的預(yù)測效果，產(chǎn)程進展角在124.5°的特異性和敏感性分別為90.63% 和93.75%，胎頭下降距離為39.6 mm 的特異性和敏感性分別為87.50%和90.63%，胎頭方向角為104.9°的特異性和敏感性分別為84.38% 和81.25%，當(dāng)上述指標(biāo)低于臨界值時，孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)生率升高。安園園等［12］研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)程進展角>125.5°，胎頭下降距離>39.5 mm 時經(jīng)陰道分娩分概率更高，與本研究結(jié)果一致，可見超聲監(jiān)護能夠為臨床提供準(zhǔn)確便捷的產(chǎn)程監(jiān)護指標(biāo)。

綜上所述，超聲監(jiān)護能夠準(zhǔn)確判斷胎方位和宮口擴張大小，產(chǎn)程進展角、胎頭下降距離和胎頭方向角對剖宮產(chǎn)術(shù)顯示出良好的預(yù)測效果，其產(chǎn)程進展指標(biāo)能夠為分娩干預(yù)和臨床處理提供客觀的參考數(shù)據(jù)，值得在臨床普及推廣。