“對分課堂”模式在心血管內科住院醫師規范化培訓中的運用

蔡 越，依煥然，喬慶濤，夏云龍，雷 燕，馬 進，李文晉

(1.空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科,陜西 西安 710032；2.空軍軍醫大學基礎醫學院,陜西 西安 710032；3.北京中醫藥大學孫思邈醫院/銅川市中醫院心血管內科,陜西 銅川 727000；4.空軍第986醫院呼吸內科,陜西 西安 710054；5.空軍軍醫大學航空航天生理教研室,陜西 西安 735018)

19世紀末，德國首次提出住院醫師規范化培訓概念。2013年12月31日,國家衛生和計劃生育委員會等7部門聯合下發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，標志著正式實施住院醫師規范化培訓制度。目前，我國住院醫師規范化培訓的體系和框架已基本建成，但是在基地建設[1]、師資力量[2-3]、學員自身[3]、考核標準[3-4]等方面存在問題。為了提升培訓質量，在教學模式上先后引入了問題教學法(Problem-based Learning，PBL)[5]、案例教學法(Case-based Learning，CBL)[6-7]、團隊教學法(Team-based Learning, TBL)[8-9]、思維導圖法[10]、逆向思維模式[11]、“微課”[12]以及在教學管理中實施導師責任制[13-14]等。這些改革創新有效地提升了住院醫師學習的主動性和積極性，并且臨床思維能力和探索精神也得到了培養。

與現行的教學模式不同,對分課堂是有別于傳統課堂的教學改革新模式,結合講授式與討論式課堂的優點，既不盲目忽略傳統教學模式的優勢,又不單純強調學生主體地位的重要性。“對分課堂”的核心是把一半課堂時間分配給教師進行講授，另一半時間分配給學生以討論的形式進行交互式學習，分為講授、內化吸收和討論三個環節[15]。其核心理念是鼓勵思辨,給學生創造機會自主學習。從各個方面保證學生通過參與,最后獲得價值與能力的提升[16]。對分課堂已在中學、大學的多個課程領域得到實踐并收到滿意的效果。本文就如何運用“對分課堂”模式，提高住院醫師學習主動性、積極性，進而提升培訓質量，進行初步探究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象及教材

對2019年心血管內科接受住院醫師規范化培訓的15名住院醫師(其中2017級醫師8名，2018級醫師7名)，運用“對分課堂”模式培訓。選用《診斷學(第9版)》《內科學(第9版)》《生理學(第9版)》《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》作為教材及參考書目。

1.2 研究方法

對參與研究的帶教教師及住院醫師進行“對分課堂 ”模式的培訓，對分課堂主要用于小講課及病例分析討論。在心血管內科輪轉共4個月的15名住院醫師將輪轉周期分為4個節段，每個節段的學習內容分別是心電圖和心律失常、冠心病、心力衰竭和高血壓、心肌疾病和結構性心臟病。帶教教師根據《住院醫師規范化培訓基地認定標準(試行)》要求，帶教1名住院醫師。每個節段開始時先由帶教教師以小講課的模式，進行該節段內容框架、基本概念以及重點難點的提綱挈領式講解，并根據《住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)》分配學習任務,然后帶教教師在科室輪轉中給住院醫師留充足的時間和空間，此過程中學員需要通過查閱教材、資料、指南或者圖書進行自我學習并獨立思考，內化吸收基礎知識并強化理解，形成知識體系；對于發現的問題，可自行拓展學習的范圍，提出自己的見解和疑問；帶教教師在住院醫師自主學習過程中循序漸進地督促、指導，并對住院醫師自主學習態度、學習能力及學習成果進行主觀及客觀評價；最后在帶教教師的組織引導下，學員自行通過接診的病例，進行分析、討論、協商、制定方案和執行；此過程中每個學員就接診的病例，提出自己的觀點和問題，并進行討論，最終達成一定的共識，制定出可行的治療方案，并在帶教教師的督導下進行實踐，并進一步發現問題、自我學習并解決問題。帶教教師需在最后過程中引導住院醫師積極進行討論、在執行治療時給予住院醫師一定自主發揮空間。

1.3 效果評價

培訓結束通過調查問卷的形式帶教教師和住院醫師進行教學效果反饋。問卷包括課程的興趣、學習主動性和積極性、學習壓力、學習目標完成度、培訓過程滿意度、意見及建議等。共發放問卷30份(教師15份，學員15份)，收回30份，有效率為100.00%。

2 結果

2.1 教師評價結果

帶教教師對對分課堂各個環節贊同程度為80.00%～100.00%(表1)；其中，86.67%的教師認為提高了住院醫師學習自主性和積極性、探索能力，80.00%的教師認為提高了住院醫師臨床思維能力、知識的掌握程度，86.67%的教師認為住院醫師學習壓力適中或壓力較小，所有帶教教師認為有效完成學習目標、培訓過程順利；93.33%的教師認為可獲益、贊同繼續開展。

2.2 學員評價結果

如表2所示住院醫師對對分課堂模式各個環節贊同程度為73.33%～86.67%不等;其中，86.67%的學員認為提高了學習自主性和積極性，80.00%的學員認為提高了臨床思維能力和探索能力，93.33%的學員認為學習壓力適中或壓力較小、有效完成學習目標，86.67%的學員認為培訓過程順利、贊同繼續開展。

表1 關于對分課堂教學模式對住院醫師的調查問卷[n(%)]

表2 關于對分課堂教學模式對住院醫師的調查問卷[n(%)]

3 討論

鑒于我國參加住院醫師規范化培訓的醫師身份多樣，受政策、工作環境、醫患關系、薪資水平以及學歷水平等因素影響，總體學習動力不足。教育過程是引導學生具備學習能力,以保持終身學習的過程，是教人自我教育, 同時教學相長, 互相學習[17]。更要注重學習者自身的塑造和長遠的發展。對分課堂能夠充分調動教師和學生兩大主體的積極性,既緩解了傳統課堂枯燥的氛圍，又降低了教師的課業負擔,促使學生最大限度發揮主觀能動性,實現教學資源優化,提高學習效果,培養創新型人才。

從住院醫師角度而言，對分課堂模式中教師提綱挈領、引導式講授，避免枯燥的理論知識灌輸，可提高學習者的注意力和學習興趣，為后續臨床學習提供框架和思路，降低課后學習難度。根據教學目的靈活分配教學時間，為住院醫師提供一定的時間和空間，自主地翻閱書籍、查詢資料，通過自主學習、整理、思考以及發現，探索式、挖掘式過程充分調動學習主動性和積極性。臨床病例分析討論中檢驗自我學習成果，從討論中獲得新感受、新思維、新知識和新問題，激發繼續主動學習、主動探究的熱情,同時也給住院醫師展示和交流的機會，其觀點被認可能夠增加學習的信心和熱情；“實踐是檢驗真理的唯一標準”，通過病例及討論，將點的知識串聯，將醫學理論變成臨床實踐，在學習中解決，在臨床中發現，在實踐中探索，形成臨床思維和感悟。對分課堂強調過程性評價，鼓勵平時學習和循序漸進，把有效的學習分散到整個過程當中，彈性的考核制度克服懶惰心理，保持繼續學習和探索的熱情。

從帶教教師角度而言，對分課堂模式是一種更靈活更高要求的模式，需要教師有豐富的知識儲備、臨床經驗、科研能力和帶教意識。理論講授方面，不要求面面俱到，但要思路清晰和語言簡潔易懂對該節段知識進行梳理，一定程度上緩解教學壓力。帶教教師，在住院醫師自主學習時應適當減輕臨床工作量，住院醫師在管理患者的臨床工作中遇到診斷、鑒別診斷及治療等問題，期待幫助和解決。帶教教師從理論層面講授點撥，幫助其復習鞏固，理清加強基礎知識，再針對具體的臨床問題進行討論、分析，幫助其建立臨床思維，解決臨床問題，通過對分課堂將理論授課和病例討論相結合，幫助住培醫師將理論與實踐相結合。在教學過程中教會住培醫師收集、整理臨床資料，提出問題，通過討論拓寬思路，為臨床科研儲備資料，為住培醫師的職業發展提供幫助。鞏固基礎、知識更新、解決問題以及儲備資料。帶教教師引導住院醫師對領域內的最近進展、指南自主學習、思考。

我們的研究表明，對分課堂模式能夠提高住院醫師學習的興趣、學習的自主性和積極性、臨床思維能力和探索能力。對分課堂中師生角色發生轉變，教師是有限的講授者、評價者、組織引導者，學習者是知識框架接受者、知識發現者、交流者[18]。不再單一強調教師的權威地位和主導作用，注重學習主體實質性參與。對分課堂模式通過講授、內化吸收和討論，有助于學生深入理解基本概念，建立知識點間的聯系，實現知識的有效遷移，有助于發散性思維和多角度解決問題能力的培養[19]。對分課堂的教學流程、教學目標及學習能力培養均有助于提高培訓質量。

由于本研究對分課堂模式實踐時間短，部分帶教教師和住院醫師未能很好地轉變教學角色；住院醫師自身能力有差別，學習主動性和掌握知識程度不同；由于傳統教學模式影響，討論氛圍緊張。目前參與培訓的人數少，在培訓過程中如何合理分配時間、如何有效地自學，如何高效地討論，還需要更多理論和實踐探討。

綜上所述，對分課堂模式能夠激發學生學習的自主性和積極性，增強思維能力和探索精神，有效提高住院醫師規范化培訓的質量。