微課在部隊基層軍醫皮膚病學遠程繼續教育的應用

呂雅潔，張衍國，胡新紅，王小霞

(空軍軍醫大學第二附屬醫院皮膚科，陜西 西安 710038)

流行病學調查顯示，皮膚病是部隊高發病，也是導致非戰斗減員的主要疾病之一。因此提高基層醫務人員皮膚病診療技能以勝任崗位職責，滿足衛勤保障所需顯得尤為重要。

為提高基層軍醫診療技能，2012年全軍范圍內推行現代遠程繼續教育系統。教研室在該系統中構建了皮膚病模塊。期望能夠提高基層醫務人員皮膚病任職能力。遠程系統運行四年多，調研發現，該系統起到了一定的作用，卻遠沒有達到預期的教學效果。這與遠程教育系統課程設計密切相關。

1 遠程繼續教育課程設計與實踐中存在的問題

1.1 課程設計偏離基層醫務人員知識結構特點

病因和發病機制是疾病發生發展、轉歸的核心，也是學習的難點。充分理解病因和發病機制不僅對于掌握疾病臨床轉歸至關重要，同時也是臨床思維訓練的關鍵。病因和發病機制的學習及臨床思維的訓練離不開扎實的基礎醫學知識。基礎醫學知識是連接臨床癥狀、疾病轉歸及診療的重要橋梁。部隊實訓、實戰時期，條件艱苦，診療手段有限，同時因外界環境或情況緊急未能及時就診導致病情復雜。需要基層醫務人員具有縝密的臨床思維和過硬的診療技能才能在錯綜復雜的情況下，剝絲抽繭明確診斷。皮膚病相對內外科學來說，專科性強，涉及醫學基礎知識范圍較廣。與皮膚病相關的基礎醫學知識包括病理生理、免疫、微生物、寄生蟲等。但基層醫務人員基礎醫學水平不一，由中專、大專、本科組成，知識結構參差不齊，基礎醫學知識薄弱、淡忘，甚至從未進行過臨床思維訓練[1]。

根據基層醫務人員的知識結構特點，遠程繼續教育中應該大力加強基礎醫學知識的講授。教學方法不應該完全等同于本科生教學。但目前遠程教育的教學設計依舊遵循在校本科生的知識特點進行，以回顧的方式簡略講解基礎醫學知識。對于在校本科生，剛學完基礎醫學知識，知識架構較為完善，通過啟發式教學可迅速回憶并深化原有知識，將發病機制與臨床轉歸聯系在一起。但對于基層醫務人員來說，基礎知識薄弱，簡單的知識回顧，起不到溫故知新的效果。同時，由于遠程繼續教育沒有互動，教員不可能即時掌握學習人員的知識掌握程度，不能通過課堂反應及時調整講解內容。導致病因和發病機制的學習成為流于形式。基層醫務人員仍死記硬背臨床癥狀，不能靈活運用。

1.2 課程內容偏離部隊皮膚病高發病特點

皮膚病發病與地域、季節、精神壓力、晝夜規律及身心健康等內外因素密切相關。部隊在實訓、搶險、實戰中，精神壓力[2]、體力消耗都遠超過日常作訓。并且晝夜規律紊亂、環境異常艱苦[3]、地域變化大、群居人群密度大及衛生條件差等因素，導致身心性疾病、傳染性疾病發生率明顯上升。教研室以往在西北、華北部隊基層巡診、調研發現，基層高發皮膚病包括體股癬、手足癬、膿皰瘡、濕疹、接觸性皮炎、痤瘡以及神經性皮炎等26種疾病。基層醫務人員衛勤保障不同于在校學習內容。本科生在校教育中，課程內容主要是常見病和多發病，紅斑狼瘡、天皰瘡、血管炎及銀屑病等疾病是學習的重點。但這些疾病在部隊人群中卻鮮有發生。

遠程繼續教育教學內容設計是依據高教委發行本科生皮膚病學課程標準，側重于常見病、多發病。教學內容沒有因為實踐對象特殊性而相應調整。學習的內容和重點為大學本科內容的重復，偏離軍隊皮膚高發病，與軍隊衛勤保障所需相去甚遠。同時教學內容缺乏針對部隊病因講解和分析。受眾針對性不強，失去實踐指導意義[4-5]。

1.3 學習時間相對固定，學習不方便

遠程繼續教育的學習時長和學習時間相對固定，一般課程時長40分鐘，學習時間和內容均為提前確定。需要全軍基層醫務工作者統一固定的學習時間。但是各個地區作訓任務及時間不可能完全同步，基層醫務人員的學習時間難以保障。

針對自身知識薄弱環節有的放矢反復觀看學習，是快速提高的最佳途徑。對于基層醫務人員尤其需要針對性知識補充。由于網絡技術的限制，遠程繼續教育課程只能同步播放，不能回放。沒有來得及觀看或者有問題沒有聽懂甚至部分內容不會的自學者不能根據個人所需反復、重點觀看學習內容。導致學習內容缺失、知識架構不完善，學習者學習效果不好。

2 皮膚病學遠程教育體系的重構

為了提高基層軍醫的繼續教育學習效果，本教研室根據學習人群特點，緊緊抓住軍隊衛勤保障所需，并以此為突破口，對皮膚病遠程繼續教育系統進行教學內容、方式的改革。

2.1 確立教學形式

隨著網絡技術的發展，線上教學越來越完善。多種網絡教學形式及軟件在網絡上普及[6]。直播軟件對于網絡信號要求高，而基層較偏遠地區網絡信號接收受限，直播效果卡頓，畫面不清晰，只能保障基本網絡教學的實施。為了保障學習效果，便于不同程度的自學者的學習需求，教學形式上采用可回放式的教學方式。

近年來，微課因主題突出、學習內容針對性強、可反復學習以及易于利用碎片化時間學習的優點，受到了廣大教育者的青睞，在全國范圍內得到廣泛推廣應用。這些優點極大契合基層軍醫作訓、學習的規律。因此我們教學形式選用微課形式構建遠程教育體系。

2.2 篩選教學內容

醫學是一門實踐性很強的科學。只有不斷實踐才能學以致用，以用促學。因此，遠程繼續教育的教學內容應以貼近基層衛勤保障所需。首先通過前期巡診調研確立部隊實訓期間高發皮膚病譜，并篩選與部隊高發皮膚病相關的臨床診療技能。確定初步授課疾病：體股癬、手足癬、膿皰瘡、癤、癰、單純皰疹、神經性皮炎、痤瘡、日光性皮炎、接觸性皮炎、蟲咬皮炎以及隱翅蟲皮炎等26種疾病，與這些疾病密切相關的臨床診療技能共6項，包括真菌鏡檢、濕敷、封包、穴位封閉、革蘭氏染色以及清創。相關基礎醫學知識涉及免疫、寄生蟲、微生物、病理生理學以及病理學等。整個微課程以高發病、診療技能及相關基礎醫學知識為內容進行進一步設計與實施。

2.3 課程內容設計

遠程教育的微課教學設計要求貼近基層實踐。教學設計多采用典型病案引出教學內容。典型病案均來自部隊日常作訓、實訓。例如接觸性皮炎的典型病例就是戰士體能訓練中貼敷傷濕止痛膏導致變態反應性接觸性皮炎。作訓、技術比武前，戰士痤瘡發病率明顯升高。隱翅蟲皮炎患者為夜晚維修的戰斗機機械師。

為培訓基層醫務人員的臨床思維能力，針對其知識結構特點，補充重點相關的基礎醫學知識。單純的基礎醫學知識的補充會導致課程內容枯燥乏味，只有注意分析該基礎醫學知識點與臨床現象間相互聯系，才有助于理解疾病轉歸的本質。例如在設計《體股癬》微課時，難點是體股癬的發病機制，重點是體股癬的臨床表現。教研室首先進行了相關知識的梳理：基礎醫學知識包括微生物中真菌生長方式、皮膚病總論中皮膚代謝和免疫、免疫學中天然免疫、病理生理學以及藥理學。臨床技能包括真菌鏡檢。但是真菌如何成為條件致病菌，疾病如何從紅丘疹、斑塊起病，演變成紅色丘疹呈堤狀排列典型臨床表現這一過程涉及真菌和機體免疫兩個方面的動態變化。只有將這個難點問題深入淺出剖析清晰，體股癬的臨床表現迎刃而解。因此這一部分成為該節課的重點設計內容。為了易于基層醫務人員理解，教學設計中充分利用了教具、動畫及圖片等教學手段。教學中缺乏真菌的教具。但是蘑菇作為真菌的一種，普及于日常生活中。蘑菇的腹側面輻輪狀外觀充分體現了“真菌從中心向四周等距離生長，中央生長慢，周邊生長快”的生長特點。體股癬的發生發展是真菌與機體相互作用的結果。教研室利用GIF動圖展示皮膚屏障及天然免疫，在此基礎上，利用動畫闡述體股癬從紅丘疹發展至紅斑塊，進一步發展成“紅丘疹呈堤狀排列”的典型臨床表現。學員很容易就理解了疾病的演變。

對于群居生活，尋找病因，針對病因做好防治是衛勤保障的重要內容之一。在課程內容設計上，增加了部隊常見病因及發病機制的分析。例如在體股癬的流行病學特征分析中，以老山地理、環境以及作戰特點為例，分析體股癬的病因。課后思考題引導學員思考在不同病種、不同作戰以及作訓環境中體股癬的發病病因特點。

發病機制是學習的難點，也是真菌鏡檢的理論基礎。為了便于學習，特將體股癬發病機制單獨制成一個微課。因此體股癬就分成體股癬病因和發病機制、臨床表現和診療以及真菌鏡檢三個微課。每個微課時長5～10分鐘。

2.4 微課課程推廣

教研室學科網站已經運行多年，由專人維護。以往的教學資源均上傳至網站上，在部隊基層中擁有廣大的受眾。教研室在學科網站上專門新增精品課程欄目，進行微課課程推送。基層技術人員可以自行觀看，充分利用課余時間，根據自身需求，選擇適合的微課學習內容，并可以對需要進一步理解的內容多次、反復觀看。解決了遠程教育學習時間長、學習不方便的缺點。

3 成果的創新點

3.1 教學理念創新

皮膚病具有地域性、季節氣候性、人群特殊性等特點。針對基層軍醫皮膚病職業技能欠缺，難以勝任職業需求的現狀，教研室創造性提出針對部隊皮膚病衛勤保障需求，制定教學內容，做到繼續教育教學內容特定人群化的教學理念。大膽破除照本宣科的桎梏，以人為本，學以致用，以用促學。該理念不僅僅適用于基層軍醫的繼續教育，同時也適用于地方住院醫師規范化培訓，針對不同執業需求有針對性培訓，做到個性培訓。

3.2 教學內容創新

通過大樣本、多地區、多兵種流行病學調研，統計部隊高發皮膚病疾病譜。根據該疾病譜梳理相關基礎醫學知識及臨床技能，調整遠程繼續教育教學內容。針對基層醫務人員知識結構特點，注重補充相關醫學基礎知識。課程難點與基礎醫學知識緊密聯系，深入淺出，不僅讓學習者掌握了疾病臨床表現特征，并為臨床思維能力培訓打下基礎。病因分析緊貼作訓實戰，將部隊高發病病因和發病機制與臨床表現、治療緊密聯系，舉一反三，以求達到學以致用，靈活運用。課后思考題引導學生根據實訓前地域特點，預測實訓期間可能發生的皮膚病，做好防治物資儲備。

3.3 教學方式創新

教研室根據基層醫務人員學習作訓時間特點。選擇微課授課形式，將重點內容化整為零，極大程度滿足學習者個性化需求。學習者可根據自身知識缺陷合理主動選擇學習內容。微課主題鮮明，內容具體，可讓學習者快速做出選擇，甚至實踐前學習，節約時間。微課容量小，有利于通過網絡進行傳播，不受學習場所網絡信號、時間的限制。可利用碎片化時間隨時隨地學習。

4 成果推廣應用效果

學習內容貼近基層醫務人員的工作實踐。以用促學的教學方式極大程度激發了基層軍醫學習興趣。學習效果得到基層肯定。后臺監測發現微課程的點擊觀看率超過4 000余次。基層醫務人員針對學習薄弱環節，重點學習。基層醫務工作者不僅皮膚病診治能力提高，同時作訓前基層醫務工作人員根據實訓地域、季節特點，預估可能高發病，并作訓前合理配備醫療物資，保障能力大幅調高，基本勝任衛勤保障所需。我校目前已成為空軍全科及皮膚科住院醫師規范化輪訓基地，基層不斷向我校推送進修生、住院醫師，累計承辦不同批次培訓班10余次。

培訓效果突出，培訓模式得到了社會廣泛認可。培訓人群從基層軍醫到軍隊學員，進一步擴展到規范化培訓的住院醫師、臨床專業研究生、醫院醫師技能培訓，項目實施以來累計培訓1 000余人。微課《體股癬》點擊觀看人數超過3 000人次。執業醫師考核通過率逐年上升。培訓學員參加全國大學生技能競賽獲全國高等醫學院校大學生技能競賽一等獎和三等獎。