常虹教授腦腎同調治療骨痿學術思想探微

趙軍 師建平 劉晉 劉巖

摘要：常虹教授認為“腎、髓（腦）、骨系統”內部互生協同，共同完成成骨過程，濡養四肢百骸。常老通常采用“髓（腦）、腎同調”治則，活化“髓、骨二元系統”抗骨痿。在骨痿病證的治療原則上，常老認為通常采用“腦、腎同調”治則，也可以理解為“髓、腎同調”治則。在臨床上，分別采用偏向于補精、補陰、補陽、補氣的治療方法，腎、髓（腦）同調，進一步調節、活化“髓、骨二元系統”，達到防治中醫骨痿病證的目的。

關鍵詞：常虹;骨痿;“腦、腎同調”;學術思想

中圖分類號：R683 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）03-0009-04

骨痿在《黃帝內經》中設有專篇論述，骨痿歸為“五體痿”之一。常老認為，現代醫家因骨痿同骨質疏松癥、腎性骨病、骨結核臨床癥狀相似，都有骨痛、骨折、骨變形等，且三者病因均以腎虛精虧為主，故現代醫家將三者歸為“骨痿”疾病范疇，病種加以明確、豐富[1]。常老認為，現代醫家在絕大多數情況下，以現代醫學骨質疏松癥來進行中醫骨痿論述與研究。骨質疏松癥是以骨量減少、骨微觀結構損壞、骨脆性增加為特點的全身性骨代謝疾病。絕經后骨質疏松癥（Postmenopausal osteoporosis，PMOP）是與年齡相關的衰老性代謝性骨病[2]，多發于絕經2年以上，70歲以下的婦女。其病理特征主要為卵巢功能下降，雌激素缺乏，多種因素導致骨耦聯破壞，骨吸收大于骨形成，最終導致骨微結構改變，骨量減少，骨密度降低，骨脆性增加易發骨折[3]。

常虹，內蒙古醫科大學教授，主任醫師，全國名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，內蒙古地區名老中醫，內蒙古自治區第二批老蒙醫中醫藥專家學術經驗傳承工作指導教師，研究生導師，內蒙古醫科大學附屬醫院主任醫師。從醫40余年來，精研歷代各家名醫論著，積累了豐富的臨床經驗，擅長于中醫骨痿治療，臨癥力主四診合參，辨證論治，并結合辨病，隨癥加減用藥?？构丘魪娬{調理腦、腎重要性，認為總病機“腦為髓之海，腎主身之骨髓”、“髓者骨之充，骨者髓之府，髓減骨枯”;治療當“腦、腎同調，髓滿骨漲”，創立藍藿膠囊、二味杜仲湯等方，治療中醫骨痿病證，而在此基礎上形成的“腦、腎同調”學術思想對科研、臨床具有重要指導意義。

1 骨質疏松癥的中醫病機

骨質疏松癥與腎的關系極為密切?！端貑枴ゐ粽摗分赋瞿I精不足，骨髓失養，日久則筋骨枯萎致骨痿，從根本上認識到腎精虧虛是骨質疏松癥發生的主要病因[4]。若脾胃虛弱，受納、運化水谷失司，樞機不利，氣血生化乏源，血不足以化精，先天之精無以充養，而致使骨質疏松癥發生[5]。

2 中醫對于“髓”的認識

中醫學認為，“腎藏精，精生髓，髓養骨，骨生髓，聚髓為腦”。故腎、腦二者同根同源，具有共同的病理生理基礎?！秲冉洝分袥]有明確提出“脊髓”概念，將脊隸屬于骨范疇，因此“骨髓”范疇中納入了脊髓。劉偉等提出“泛髓”理論，認為諸髓雖然從現代醫學的角度來看，分屬于彼此相對獨立的系統中，但共同包含于中醫“髓”范疇，可被稱為“泛髓關系”，而泛髓關系中有兩個基本關系，即同源于腎精，同屬于髓海[6]。《靈樞·海論》云：“腦為髓?！?，接受諸髓的匯注充盈，故為諸髓之主，說明腦的位置最高在“顱蓋”，最低在“風府”穴，于“風府”穴處與脊髓相連;《靈樞·經脈第十》曰：“精足則髓盈，精虧則髓減”?！端貑枴の宀厣伞吩疲骸澳X者，髓之?！保T髓的盈虧均與腦息息相關，腦髓虧損既可在他髓先行顯現，也可在他髓中獲得補益而填充[7-8]。

3 “腦、腎同調”學術思想理論依據

3.1 精 《素問·金匱真言論》：“夫精者，身之本也”?！鹅`樞·本神》：“故生之來謂之精”?！鹅`樞·決氣》：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。

3.2 腦 《靈樞·經脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生”?！鹅`樞·海論》：“腦為髓之?！薄！端貑枴の宀厣善罚骸爸T髓者皆屬于腦”。《素問·奇病論》：“髓者以腦為主”?！鹅`樞·海論》：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痿眩冒，目無所見，懈怠安臥”?！鹅`樞·衛氣失常》：“骨空之所以受益而益腦髓者也”?！鹅`樞·五癃津液別》：“五谷津液和合為膏，內滲骨空，補益腦髓”。《靈樞·大惑論》：“五藏六府之精氣……上屬于腦，后出于項中”。

3.3 髓 《素問·解精微論》：“髓者骨之充”。《素問·骨空論》“髓空在腦后三分，在顱際銳骨之下，一在斷基下，一在項后中復骨下，一在脊骨上空風府上。脊骨下空，在尻骨下空。數髓空在面俠鼻，或骨空在口下當兩肩”。《素問·陰陽應象大論》：“腎生骨髓”?！端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓”?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸安卣嫦掠谀I，腎藏骨髓之氣也”。《靈樞·經脈》：“少陰者冬脈，伏行、濡骨髓”。

3.4 腎 《素問·六節藏象論》：“腎者，主蟄封藏，精之處，華在發，充在骨，陰中之少陰，通冬氣”?！端貑枴つ嬲{論》：“腎者水，生于骨，腎不生則髓不滿”?！端貑枴の宀厣善罚骸澳I之合骨，其榮發”?！端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓”?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸安卣嫦掠谀I，腎藏骨髓之氣也”。《素問·陰陽應象大論》：“腎生骨髓”?！鹅`樞·五色》：“腎合骨也”。

3.5 骨 《素問·宣明五氣篇》：“腎主骨”《靈樞·九針論》。《素問·脈要精微論》：“骨者髓府”?！端貑枴そ饩⒄摗罚骸爸菊吖侵饕病??！端貑枴す强照摗罚骸氨夤菨B理腠，無髓孔，易髓空”?！鹅`樞·衛氣失?！罚骸肮侵畬僬?，骨空受益而益腦髓”?！鹅`樞·五癃津液別》：“五谷津液和合為膏，內滲入骨空，補益腦髓”。

4 腎與腦的關系

腎與腦在結構及功能上相通，互為聯系，腦髓與骨髓皆源于腎精，在生理上密切相關，在病理上相互影響。腦屬奇恒之腑，位于頭顱腔之內，腦雖無自己所屬的經脈，但作為諸陽之會，手足六陽經與督脈等均上達頭部，腎與腦可通過經絡相互絡屬?！端貑枴げC氣宜保命集·卷上》云“腎得所養，則骨髓之氣，榮而不枯”。王清任《醫林改錯》道“盛腦髓者，名曰髓海?！孕簾o記性者，腦髓未滿;高年無記性者，腦髓漸空”。

5 骨痿與骨質疏松密切相關

骨痿在《黃帝內經》設有專篇，骨痿為“五體痿”之一，“腰脊不舉，骨枯髓減，骨痿”為廣義概念。常老認為現代醫家因骨痿同骨質疏松癥、腎性骨病、骨結核臨床癥狀相似，故現代醫家將三者歸為“骨痿”疾病范疇，病種加以明確、豐富。常老認為，現代醫家在絕大多數情況以骨質疏松癥進行中醫骨痿論述研究。

6 從骨枯髓空認識原發性骨質疏松病因病機

《素問·痿論》骨痿主要病機為“腎氣熱”，指腎精枯涸、腎陰虛。《素問·逆調論》：“腎者水……故寒至骨”，指骨痿病因主要于腎虛，病機特點“骨枯髓空”，病理終點“骨痿”，骨質疏松根本病因病機為腎虛。原發性骨質疏松癥為退行性疾病，與年齡相關，與衰老關系極為密切。腎氣主持人體生長發育，決定生長壯老已，人體生命活動原動力，而腎氣虛衰主要導致衰老。在現代醫學中，骨質疏松癥病因與神經-內分泌-免疫網絡[9-10]、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸[11-12]、神經內分泌激素和骨枯髓空[13-14]、細胞免疫與體液因子[15-16]有密切關系。

7 性激素-“天癸”與骨質疏松

腎精通過“天癸”作用決定骨骼強弱，而天癸有類性激素作用。隨著年齡增長，腎中精氣由盛漸衰，天癸生成減少，骨由強而痿，進而致骨退變疏松，故腎精不足致骨髓空虛是骨質疏松發病關鍵。女子絕經后，腎衰骨枯，易發絕經后骨質疏松癥（PMOP）。骨質疏松發生與腎虛衰老癥狀產生一致[17]。PMOPⅠ型：主因雌激素缺乏，骨吸收增多，致高轉換性骨質疏松[18];老年性骨質疏松（SOP：Ⅱ型）以骨形成減少，患病隨年齡增加明顯增高[19]。二者均“天癸竭”（性激素降低），均“女子七七，男子八八”年齡段發生。隨性別、年齡的不同骨密度發生變化，《素問·上古天真論》“天癸”變化規律與在發育增長期、平衡峰值期、衰老下降期骨密度變化基本吻合[20]。骨礦含量隨年齡變化規律和中醫腎中精氣盛衰驚人相似[21]?？蒲腥藛T使用中醫辨證、骨礦密度儀對腎虛證患者、健康人群研究[22]，證明腎虛與骨密度間存在密切相關，尤其對于絕經后早期婦女。

8 通過下丘腦雌激素受體探討中醫“腎主骨”理論

理論上講，研究“腎主骨”與下丘腦雌激素受體之間的聯系主要基于更深刻的理解“腎-骨-腦-生殖”的神經內分泌代謝網絡，以及進一步明晰“以腎治骨”的治療機制。對于骨、腦、生殖歸結于腎，當然也有五行學說介入進行歸納、說理的一面[23]。有文章報道，下丘腦-垂體-生長素軸與骨代謝有密切關系[24]。腦-垂體系統可直接分泌各種激素，如生長素。生長素不僅能夠直接刺激成骨細胞的增殖、分化，同時也能促進破骨細胞的活性，也可經過誘導腎（或肝）自分泌/旁分泌胰島素生長因子-1，作用于成骨細胞和骨細胞，促進膠原和硫酸軟骨素的合成及沉積[25]。而下丘腦雌激素受體的水平可直接調節生長素的分泌，間接作用于骨組織，提示了下丘腦雌激素受體在骨代謝過程中扮演重要角色。在已經認識到雌激素、下丘腦雌激素受體以及骨發育、骨重建偶聯過程相關性的基礎上，通過研究血清雌激素、生長素的水平，探討補腎藥對成/破骨細胞增殖、分化及凋亡的影響與下丘腦雌激素受體、生長素水平之間的關系[26]。

9 “腎、髓（腦）、骨系統”與“腦、腎同調”治則

常老認為，《靈樞·海論》：“腦為髓之?！?，并無情志、精神活動層面上的影響，故在骨痿病證病因病機中可將髓、腦意義合并。而對于《素·問痿論》“腎主身之骨髓”理解上，腎與骨的關系更近一層，其中包含腎骨關系、腎髓關系。因此，在總體上構成了骨痿病因病機的“腎、髓（腦）、骨系統”。在骨痿病證的治療原則上，常老認為通常采用“腦、腎同調”治則，也可以理解為“髓、腎同調”治則。在具體執行上，分別采用偏向于補精、補陰、補陽、補氣的治療方法，腎、髓（腦）同調，進一步調節、活化“髓、骨二元系統”，達到防治中醫骨痿病證的目的。中醫治療PMOP大多使用補腎法，而基于上述腎腦相關理論的認識，單純補腎法可能不如補腎益腦之法更利于骨生長。

10 小結

綜上所述，“腎、髓（腦）、骨系統”內部互生協同，共同完成成骨過程，濡養四肢百骸;常老通常采用“髓（腦）、腎同調”治則，活化“髓、骨二元系統”抗骨痿。胃氣的強弱決定著疾病轉歸，《內經》“有胃氣則生，無胃氣則死”;故臨證時，強調保護胃氣的重要性，在四診合參、辨證論治的基礎上，重視脾胃功能調理促進疾病向愈。主張用藥輕靈、攻補適宜，動靜結合，行止并用。在抗骨痿以補益為主的同時，還注重血虛、瘀血、毒素，此外常老特別重視骨痿病因病機“痰”致病，因“腎為生痰之本”。“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰;腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”《景岳全書》?！巴蹙]論痰，符揭痰之本于腎，可捫發前人所未發”《醫貫·痰論》。筆者就全國名老中醫常虹教授“腦、腎同調”治療骨痿病證學術思想進行深入探析，以便深入科研、臨床借鑒應用。

參考文獻：

[1]于思明，楊延博.古今醫家辨治“骨痿”異同淺述[J].浙江中醫藥大學學報，2018，42（2）：168-170.

[2]劉忠厚，潘子昂，王石麟.原發性骨質疏松癥診斷標準的探討[J].中國骨質疏松雜志，1997，3（1）：115.

[3]李宏超，宋慧.抗骨吸收和促骨形成藥物在骨質疏松癥治療中的聯合應用[J].中國骨質疏松雜志，2018，24（3）：399-405.

[4]王攀攀，張榮華，朱曉峰，等.肝與骨質疏松癥關系探析[J].時珍國醫國藥，2009，20（10）：2632-2633.

[5]趙紅霞，于智敏，鞠大宏-骨質疏松癥中醫病因病機現代研究進展[J].中國中醫基礎醫學雜志，2007，13（9）：719.

[6]劉偉，張國麗，王新陸-中醫“泛髓關系”研究在腦病防治中的運用[J].中華中醫藥雜志，2010，25（7）：994.

[7]崔德芝，李媛媛.從“髓”論腦中風與骨質疏松癥的關系[J].中國老年保健醫學，2014，12（1）：76-78.

[8]蔡輝，王艷君.從“腎-骨-髓-血-腦” 一體論的提出看中西醫結合的思路[J].廣州中醫藥大學學報，2000，17（4）：283-286.

[9]Pittman DQ.A neuro-endocrine-immune symphony[J].Journal of Neuroendocrinology.2011，23（12）：1296-1297.

[10]Fuente-Martin E，Garcia-Caceres C，Morselli E，et al.Estrogen，astrocytes and the neuroendocrine control of metabolism[J].Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders，2013，14（4）：331-338.

[11]Swamy R Venuturupalli，Wendy Sacks.Review of new guidelines for the management of glucocorticoid induced osteoporosis[J].Current Osteoporosis Reports，2013，11（4）：357-364.

[12]Marilyn Augustine，Mara J Horwitz.Parathyroid hormone and parathyroid hormone-related protein analogs as therapies for osteoporosis[J].Current Osteoporosis Reports，2013，11（4）：400-406.

[13]Swathi Damaraju，Neil A Duncan.Stem cell-based tissue engineering for bone repair，tissue engineering[J].Springer Netherlands，2014，31：1-30.

[14]Min Pi，Darryl L Quarles.Novel bone endocrine networks integrating mineral and energy metabolism[J].Current Osteoporosis Reports，2013，11（4）：391-399.

[15]Bhakthavatsalam Murali Manohar.Effects of testosterone，estrogen and progesterone on TNF-α mediated cellular damage in rat arthritic synovial fibroblasts[J].Rheumatology International，2012，32（10）：3181-3188.

[16]Fan GW，Zhang Y，Jiang XR，et al.Anti-inflammatory activity of baicalein in LPS-stimulated RAW264.7 macrophages via estrogen receptor and NF-Kb-dependent pathways[J].Inflammation，2013，36（6）：1584-1591.

[17]李躍華，董元龍.老年人骨質疏松患病率與腎虛證型關系的調查[J].中國中西醫結合雜志，1995，15（6）：366-367.

[18]李志英，劉保國，李顯平.仙靈骨松膠囊防治糖皮質激素誘發骨質疏松癥的臨床觀察[J].中醫雜志，2006，47（8）：596-598.

[19]魏國健.中西醫結合治療老年男性骨質疏松癥 80例臨床觀察[J].中醫正骨，2006，18（8）：48.

[20]馮爾宥，宋敏.絕經后骨質疏松癥病機的探討[J].甘肅中醫學院學報，2002，19（1）：8.

[21]趙玉堂，劉凱軍，李金花，等.骨礦含量與腎虛、腎主骨關系的研究[J].中國骨質疏松雜志，1996，2（3）：19.

[22]陳璐璐，曾天舒，夏文芳，等.補腎中藥對去卵巢大鼠骨髓IL-6、IL-6R基因表達及骨髓源性破骨細胞形成的影響[J].中華老年醫學雜志，2003，22（11）：677-680.

[23]李如輝.“腎合膀胱”的發生學探尋[J].浙江中醫學院學報，2000，24（6）：4.

[24]張為杰，劉錫儀，徐麗.去勢大鼠下丘腦弓狀核p-內啡肽免疫反應陽性神經元數量及血清相關激素水平變化[J].中國臨床康復，2006，10（46）：135-137.

[25]Mccarthy TL，Centrella M，Canalis E.Regulatory effect of IGF-I and ICF-II on bone collagen synthesis in rat culture[J].Endocr-inology，1989，24（1）：301-309.

[26]笪晨星，鄭清蓮.從下丘腦雌激素受體探討腎主骨的神經內分泌代謝網絡[J].遼寧中醫藥大學學報，2009，11（10）：36-37

（收稿日期：2020-08-24）