尤昭玲教授運用冰山理論辨治絕經綜合征經驗

賓悠 談珍瑜

摘要：總結尤昭玲教授運用“冰山理論”辨治絕經綜合征的經驗。尤教授認為絕經綜合征的癥結在“脾腎”，涉及肝心兩臟，認為先天稟賦不足，腎之精血不足，天癸匱乏，巢泡失養，以致卵泡凋亡或耗竭，出現以月經紊亂、精神心理癥狀為主的一系列臨床表現。尤教授認為中醫應從脾腎入手，后天之脾可養先天之腎，特創“冰山理論”，并立“暖巢養泡”法，由脾至腎，調和陰陽，其臨床效果較好。

關鍵詞：冰山理論;絕經綜合征;由脾至腎;尤昭玲

中圖分類號：R271.11+6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）03-0001-03

絕經綜合征，是婦女絕經因性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，多發生于40～60歲。臨床常表現為烘熱汗出，煩躁易怒，潮熱面紅，失眠健忘，精神倦怠，頭暈目眩，耳鳴心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴月經紊亂等癥狀。尤教授認為圍絕經期婦女年近七七，或卵巢功能早衰，多由腎虛而成，腎主生殖，虛則不勝其職，出現各種與腎虛相關的生殖機能紊亂的癥狀。

尤昭玲教授是第四批國家名老中醫學術繼承指導老師，享受國務院政府特殊津貼，從事中醫婦科臨床40余年，積累了豐富的臨床經驗，擅治婦科各種婦科疑難雜癥，特別是對月經不調、不孕不育等疾病的中醫藥診治。尤教授認為絕經綜合征患者先天之腎封藏已盡，腎主生殖之力已失，特創“冰山理論”，其核心內容在于強調突出了先后天互助的關系，臨證時可通過健脾化生氣血，調動后天之精充養先天之精，以達調補沖任、陰陽協調。筆者有幸在尤昭玲工作室侍診，認真學習尤教授臨證診療思路，并結合自身體會，現將尤教授運用“冰山理論”辨治絕經綜合征臨床經驗介紹如下。

1 “冰山理論”的內涵簡析

尤教授“冰山理論”為擔當卵泡已凋亡或耗竭，但沉睡于卵巢基質的始基卵泡猶如藏于冰山之下尚猶存在[2]。先天之腎封藏已盡，腎主生殖已無力回天，但自有：“先天生后天，后天養先天”，劉完素說：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰;天癸既行，皆從厥陰論之;天癸已絕，乃屬太陰經也”。說明了脾腎在維持生殖機能發揮了重要作用，同時重點突出了脾在圍絕經期婦女中的主導作用。雖先天不足難以回天，仍可養后天之脾以充填先天之腎，即運用“引脾補腎”之法，用以“暖巢養泡”，喚醒沉睡的始基卵泡。楊永琴等[3-5]總結尤教授運用“冰山理論”結合“望眼識巢”辨治卵巢功能低下不孕癥及尤昭玲中醫輔治體外受精-胚胎移植卵巢低反應經驗，多獲良效。羅翔祎等[3]介紹尤教授運用冰山理論治療卵巢早衰的經驗，將卵巢早衰病因病機歸為脾腎兩虛、陰血虧虛，治療上注重醒脾運脾，療效顯著。

2 “冰山理論”與絕經綜合征的必然聯系

《素問·上古天真論》：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。絕經綜合征患者年近七七，或年四十以上卵巢功能衰退，卵泡已凋亡或衰竭，無排卵而表現為以月經紊亂為主，伴有輕重不等的精神心理癥狀等。“冰山理論”和絕經綜合征皆為卵泡凋亡或耗竭。絕經綜合征以腎虛為主，“冰山理論”著手由健脾至補腎，并“暖巢養泡”，脾腎得補，陰陽調和，沖任條達。無論絕經綜合征患者有無來月經需求，解決患者的主要癥結，可使患者月經及精神心理癥狀得到明顯改善，以助患者輕松愉快的渡過圍絕經期。

3 中醫病機

3.1 腎精虧損，沖任失養 《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。由此可見，腎氣的強弱與規律月經及生殖功能盛衰的關系。絕經前后，年老腎精虧損;或因先天稟賦不足，或因房事不節耗損腎精，或因經孕產乳耗傷精血，以致腎精漸虧，天癸漸竭，遂發絕經前后諸證。腎精虧損，沖任虛損，胞宮胞脈失養，則致月經紊亂;腦為髓海，腎虛髓海失充，則頭暈、健忘;腰為腎之府，骨為腎之余，骨生髓，腎精虧虛，腰府失榮，股膝失強，則腰膝酸痛。

3.2 脾失健運，氣血乏源 《素問·上古天真論》記載女子：“五七，陽明脈衰”，認為女子三十五歲，脾胃之氣逐漸衰弱，而脾為先天之本，氣血生化之源。“先天生后天，后天養先天”，脾運化水谷以化氣血，以助先天之精。若脾失健運，則氣血生化失職，全身失于濡養，則精神倦怠、閉經等;且脾能攝血，脾氣不足，攝血無力，則致經期延長、崩漏等月經紊亂病癥。

3.3 肝腎虧損，藏泄失職 肝藏血，主疏泄，葉天士認為“女子以肝為先天”，《婦人大全良方》中有“婦人以血為基本”之說，年老肝腎虧損，肝失柔順，疏泄失常，則憂郁易怒、視物模糊、月經不調等。

3.4 心腎不交，陰陽失調 《素問靈蘭秘典輪篇》：“心者，君主之官也，神明出焉”。心主血，主神明，心應火，腎主水，心火下助于腎，使腎水不寒，腎水上濟于心，使心火不炎，則水火既濟。若心腎不濟，則心火上炎，迫津外出，且火熱煎熬津血，心之陰血不足，心神失養，則致烘熱汗出、心情煩躁、潮熱面紅、失眠心悸、手足心熱等。

4 “冰山理論”指導辨治絕經綜合征

4.1 重在補腎，由脾至腎 絕經前后，腎精虧虛，劉完素認為：“天癸已絕，乃屬太陰經也”，則絕經前后可從脾論治，脾為先天之本，腎為后天之本，腎稟受先天之精，資于父母，猶可耗竭，脾為后天之本，運化水谷可化生氣血，可源源不斷化生后天之精。《素問·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉”。可見腎受脾化之后天之精而藏之，以助先天之精，以養護卵巢，助泡發育。尤教授常用北沙參、石斛、百合、玉竹、枸杞等補益肝腎之藥，并且常常加入紫河車、阿膠等血肉有情之品以補益腎精，以有形之陰充養卵泡，促進卵泡成熟。尤教授認為若僅大補肝腎，一恐虛不受補，一恐過于滋膩，可從大補脾氣，以滋肝腎。尤教授常常重用黃芪、黨參、白術等益氣健脾之品，以無形之氣助激發卵巢活力，推動卵泡生長發育。《本草綱目》記載黃芪：“芪，長也。黃芪色黃，為補者之長，故名”。白術被稱之為“脾臟補氣健脾第一要藥”，黃芪，味甘，微溫，入脾胃經，均著重補養脾胃。脾健則水谷化，氣血足，可助肝腎。

4.2 調補心肝，理氣疏肝 絕經前后，腎精不足，水不涵木，心腎失濟。心為陽中之陽，“肝體陰而用陽”，心肝失腎水涵養，則心肝之火偏亢，尤教授常用香附、梔子、佛手等清瀉心肝郁火、理氣疏肝調肝等藥物。香附為“氣病之主司，婦科之主帥”，女性易郁易怒，香附入肝脾三焦經，理肝疏肝，肝逆自平。梔子性苦寒，入心經，心肝之火平。

4.3 陰陽雙補，水火相衡 《素問·陰陽應象大論》：“年四十，而陰氣自半”，認為人四十歲時，腎中精氣減少一半，《素問·上古天真論》：“……六七，三陽脈衰于上……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……”，尤教授認為絕經前后，陰陽失調，沖任虛損，故陰陽雙補，寒熱并用，《景岳全書》記載：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。尤教授常選用北沙參、石斛、百合、狗脊、肉蓯蓉、續斷等滋陰助陽之品，使腎水不寒，相火不亢，水火相衡。

4.4 配合藥膳，巧用耳穴 可根據患者病情配合中藥藥膳調理沖任胞宮胞脈，尤其對于未絕經的患者，尤教授認為經水猶在，氣血尚存，可予暖巢煲、養泡煲、養膜糕等調理沖任。對于卵泡發育異常的患者，可予以暖巢煲（黃精、巴戟天、耳環石斛等）暖巢助泡，7 d煎服1煲;對于卵巢儲備功能不良的患者，可予以養泡煲（黃芪、肉蓯蓉、黃精、三七花等）養泡調泡，7 d煎服1煲，[HJ2.7mm]養巢糕（黃芪、枸杞、龍眼肉等）補腎養巢，每天2次，每次2片;對于有月經需求、子宮內膜薄的患者，可加養膜糕（山藥、枸杞、玫瑰等）補膜養膜，每天2次，每次2片。同時根據辨證結合耳穴，如內生殖器、心、肝、神門、卵巢、脾、腎上腺、內分泌等穴，穴位貼壓、輕柔按穴，每日2次，每次15 min，可通調沖任，平衡陰陽。

5 典型病案

周某，女，48歲，2019年5月13日初診，主訴：閉經8月余伴潮熱盜汗半年余。既往G15P2A13。患者自訴近一年來月經周期紊亂，長則三四月一行，經期正常，4 d干凈，月經量極少，色暗黑，無血塊，輕微痛經，經行乳脹。末次月經 2018年 9 月，確定無孕求。2019年4 月 9 日當地醫院性激素檢查：FSH106.5 mIU/mL，LH64.3 mIU/mL，E2<5 pg/mL，P0.2 ng/mL。刻診：潮熱盜汗，心悸耳鳴，陰道干澀，面部潮紅，手足心熱，納寐可，二便正常，舌質暗紅，苔薄白，脈細弦。診為絕經前后諸證，證屬腎精虧虛、陰陽失和。治擬補腎健脾、調和陰陽。擬更年方：黃芪15 g，黨參15 g，白術15 g，石斛10 g，百合10 g，肉蓯蓉10 g，枸杞子10 g，蓮子10 g，山藥10 g，香附10 g，當歸10 g，川芎10 g，益母草10 g，合歡皮10 g，首烏藤15 g，三七花5 g，甘草5 g，共14劑，日1劑，水煎，早晚溫服，并配合養膜糕1盒調補沖任。

6月8日復診，患者閉經10月余，訴潮熱盜汗，心悸耳鳴，陰道干澀等癥狀較前減輕，偶有面部潮紅、手足心熱，納寐可，二便正常。患者訴末次月經2018年 9 月，現無孕求。2019年5月 28 日當地醫院抗苗勒氏管激素<0.06 ng/mL;2019年6月 3 日當地醫院婦科彩超檢查提示子宮大小為50 mm×49 mm×45 mm，內膜6mm，雙側卵巢大小為25 mm×10 mm，均無卵泡。予以上方加減，共21劑，配合養膜糕1盒。

7月15日三診，患者訴6 月 23日月經來潮，量極少，色黑，無痛經，無血塊，潮熱盜汗、心悸耳鳴、陰道干澀、面部潮紅、手足心熱等癥狀基本緩解，納寐可，二便調。患者訴現無孕求。繼續上方加減，共21劑，配合養膜糕1盒，隨訪，患者訴經量明顯增多，但基本規律，余癥皆平。

按：患者周某年近七七，腎精已虛，又加多次妊娠耗損腎精，水不涵木，沖任失養，血海不能按期滿盈，則月經周期紊亂、閉經、月經量極少;腎之陰陽失調，則潮熱汗出、面部潮紅、手足心熱;水火不濟，心失所養，故心悸;腎精不足，耳竅失養，則耳鳴;舌質暗紅，苔薄白，脈細弦亦為腎精虛損之象。尤教授認為本案屬腎之陰陽失衡、血海虧虛，著重補腎，佐以理氣疏肝調經，擬更年方以補腎健脾、理氣調經。方中重用黃芪、黨參、白術益氣健脾，氣能生血，充養腎精;石斛滋陰清熱;百合調補心肝;肉蓯蓉溫腎補精;枸杞子滋補肝腎;蓮子、山藥健脾益腎，以助黃芪、黨參、白術。尤教授認為卵巢由絡脈滋養，虛則瘀阻，加用活血通絡之品，如香附理氣疏肝，當歸養血活血、兼以行氣，川芎活血行氣、化瘀通脈，益母草活血化瘀，四藥活血調經，并用三七花宣散絡脈，改善卵巢血供;甘草調和藥性，此方重用補精健脾，以調動后天之精充養先天之精，以達調和陰陽，全方補泄合用，寒溫并用，補而不滯，行不傷陰，寒而不凝，溫而不燥。

6 小結

劉完素認為：“天癸已絕，乃屬太陰經也”，強調女性絕經期的生理特點，先天之精耗竭，后天之精當先，并且自古有“先天生后天，后天養先天”的理論，尤教授根據多年臨床經驗，認為圍絕經期中醫應從脾腎入手，后天之脾可養先天之腎，特創“冰山理論”，并立“暖巢養泡”法，提出治療本病重在補腎，突出健脾以補腎，由脾至腎，并且調補心肝，使腎之陰陽和調，幫助患者平穩渡過圍絕經期。

參考文獻：

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（收稿日期：2020-09-10）