手部多功能支具聯合彈力手套在手部燒燙傷術后的康復治療

楊松，陳元榮，詹曉歡，王朝輝，黃昭華

（佛山市中醫院 骨二科，廣東 佛山 528000）

燒傷最常發生在2～5歲的兒童和已工作的成年人，男性多于女性，春季和夏季為發病率最高，燙傷仍是主要原因，其次是火災、電力等[1]。手是全身各部位中最容易燒傷的區域，在所有燒傷部位和嚴重燒傷中超過50%和80%為手部燒傷。其中，最常見的是手背燒燙傷[2-3]。回顧文獻發現，許多學者已對燒傷患者的康復進行了廣泛的研究，但針對燒傷術后早期瘢痕形成預防方面的報道仍較少，大多數研究內容主要集中在：燒燙傷的流行病學、瘢痕的產生機制和手術治療、瘢痕術后的康復治療方式選擇，以及使用不同的康復設備和虛擬視頻進行模擬康復訓練等[4-5]。2017年6月-2018年6月，我科應用手部多功能支具聯合彈力手套治療40例手部燒燙傷術后康復期患者，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，按1∶1的比例，隨機分成觀察組和對照組，每組20例。其中，兩組19例伴有其他部位不同程度損傷。燒傷原因：13例為火焰燒傷，17例為熱液（水/氣/油）燙傷，4例為電燒傷，3例為高壓電燒傷，2例為化學品燒灼傷，1例為熱瀝青燙傷。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴符合Ⅱ度燒傷及深Ⅱ度燒傷診斷標準；⑵受傷至手術時間＜12 h；⑶年齡為16～55歲；⑷知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：⑴合并手部骨骼、肌肉、肌腱及神經等骨與軟組織嚴重損害者；⑵合并患肢其他部位嚴重損傷者；⑶合并嚴重心、肺、腦、血管及內分泌等嚴重內科疾病者；⑷合并嚴重精神障礙、語言交流障礙難以交流及不能配合完成本研究者。

1.3 治療方法

手術治療方法：據兩組患者實際情況給予創面清創、負壓封閉治療、植皮或皮瓣修復術等手術治療，術后按常規予預防感染及補液、對癥治療。

基礎康復治療方法：兩組患者術后均予石膏固定1周，術后2～3周無抗阻力功能訓練，均予紅外線治療。并由指定的治療師協助指導手部功能訓練。同時，兩組患者均予簡單日常活動訓練，如刷牙、用筷等。中間拆換支具間隔，結合中藥熏洗、按摩治療，15～25 min/次，2次/d。術后第2周開始 ，佩戴時間為16～18 h/d，并根據患者具體情況逐漸增加，夜間睡眠時持續佩戴。每個療程2周，持續治療6個療程，早期階段。手部功能評定為每3～5 d一次，3周后手部功能評定改為每2周一次。

對照組治療方法：佩戴定制的彈力手套治療，根據醫師經驗、患者傷肢關節活動度及主觀感受情況，調整壓力范圍。早期治療階段，壓力以不引起明顯關節疼痛及關節處皮膚發白為宜，療程結束后，據患者手部功能康復情況及傷肢腫脹、疼痛及關節活動度等具體情況，動態調整彈力手套及壓力（圖1）。

圖1 彈力手套示意圖

觀察組治療方法：夜間及早期（6周前）以佩戴彈力手套治療為主，日間及后期（6周后）以佩戴定制多功能支具治療為主，兩者交替進行。牽引彈簧型號早期可選用大號，以后則根據牽引要求及患手功能變化再選用中號或小號，牽引過程中，根據評定結果并結合支具治療師經驗，及時調整牽引弓固定位置、牽引角度及力量，使牽引方向始終與關節長軸垂直[6]（圖2）。

圖2 多功能支具示意圖

1.4 療效觀察與評定

治療前后分別進行明尼蘇達手靈巧度測試 (包括放置測試和翻轉測試）[7]、普渡釘板測驗（包括患手、雙手、組裝測試）[8]及VAS疼痛評分行療效觀察。并在治療結束后采用美國手外科協會于1983年制訂的總主動活動度（totalactive movement，TAM)系統評分法，計算手部關節的TAM并評定手功能恢復情況。優：活動范圍正常，良：健側的75%≤TAM＜100%，中：健側的 50%≤TAM＜75%，差：TAM＜健側的50%。

1.5 統計學方法

將隨訪收集的數據建立數據庫，采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，組內均數比較采用配對t檢驗；計數資料用率或構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組均獲得8～16（12.30±2.39）周隨訪。康復治療后，兩組手功能均有明顯改善，觀察組治療過程中未出現嚴重并發癥，而對照組2例因手部瘢痕增生、軟組織粘連，手部功能未能得到很好恢復。

兩組性別、年齡、手別、燒傷程度、受傷至手術時間、燒傷面積等比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較（n，±s）

組別 年齡（歲） 性別 手別 燒傷面積（1%～5%） 燒傷度 受傷至手（男/女） （左/右/雙手） ＜1 1～2 2～3 3～4 4～5 （Ⅱ度/深Ⅱ度） 術時間（h）觀察組（n＝2 0） 3 4.8±1 0.7 8 1 3/7 6/1 0/4 0 3 7 6 4 7/1 3 2.8 5±1.2 2對照組（n＝2 0） 3 7.1±1 2.1 5 1 6/4 5/1 2/3 0 3 6 8 3 8/1 2 3.4 3±1.3 8 t/χ 2/U t=0.6 3 3 χ 2=0.5 0 2 U=1 9 9 U=1 7 1 U=1 4 0 t=-1.4 2 3 P值 0.5 3 0 0.4 7 9 0.9 7 6 0.4 2 0 0.0 9 2 0.1 6 3

2.1 兩組VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療12周后，與治療前比較均有統計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組降低明顯（P＞0.05，表 2）。

表2 兩組VAS評分比較（±s）

表2 兩組VAS評分比較（±s）

注：①與對照組比較，治療前 P＞0.05；②同組間，與治療前比較，P＜0.05；③兩組治療后比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組（n=2 0） 5.2 5±1.5 5① 1.9 0±1.1 2②對照組（n=2 0） 5.2 0±1.4 4 2.9 0±1.7 7②③

2.2 兩組明尼蘇達手靈巧度測試比較

治療前，兩組放置試驗和翻轉試驗比較均無統計學意義（P＞0.05）；治療12周后，與治療前比較均具有統計學意義（P＜0.001），觀察組改善較對照組明顯(P＜0.05，表 3）。

表3 兩組明尼蘇達手靈巧度測試（MMDT）比較（s，±s）

表3 兩組明尼蘇達手靈巧度測試（MMDT）比較（s，±s）

注：①兩組治療前 P＞0.05；②同組間與治療前比較，P＜0.001；③兩組治療后比較，P＜0.05。

翻轉試驗治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 3 1 8.3 2±1 5.8 9 2 1 0.3 5±1 1.7 7 2 2.9 6 3 0.0 0 0② 2 5 8.9 1±1 8.9 7 2 6 8.0 3±1 6.5 2 1 3.1 3 0 0.0 0 0②對照組 3 2 1.5 9±1 6.1 9 2 2 3.2 3±1 7.8 0 1 8.2 8 2 0.0 0 0② 1 8 3.3 1±1 7.7 9 2 0 2.5 9±1 8.1 3 1 1.9 3 2 0.0 0 0②t值 -0.6 4 4 -2.5 6 0 -1.6 2 0 -3.3 9 5 P 值 0.5 2 3① 0.0 1 5③ 0.1 1 4① 0.0 0 2③組別 放置試驗

2.3 兩組普渡釘板測驗評分比較

治療前，兩組患手試驗、雙手試驗和組裝試驗評分比較均無統計學意義（P＞0.05）；治療12周后，與治療前比較均有統計學意義（P＜0.001），觀察組評分提高均較對照組明顯（P＜0.05，表4）。

表4 兩組普渡釘板測驗（PPBT）比較（分，±s）

表4 兩組普渡釘板測驗（PPBT）比較（分，±s）

注：①兩組治療前比較P＞0.05；②同組間與治療前比較，P＜0.001；③兩組治療后比較，P＜0.05。

組別 患手測試 雙手測試 組裝測試治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 8.3 5±1.4 6 1 5.5 5±1.9 9-1 3.0 6 0 0.0 0 0② 7.5 5±1.4 7 1 3.9 0±1.8 6-1 1.9 8 1 0.0 0 0② 2 1.9 5±2.8 6 3 9.5 5±3.3 2-1 7.9 8 5 0.0 0 0②對照組 8.2 0±1.6 4 1 3.3 0±2.7 0 -7.1 1 2 0.0 0 0② 7.5 0±1.6 1 1 1.8 5±2.5 6 6.4 3 7 0.0 0 0② 2 2.5 5±2.9 8 3 5.4 5±2.7 6-1 4.1 9 3 0.0 0 0②t值 0.3 0 5 2.9 6 3 0.1 0 3 2.8 9 6 -0.6 5 0 4.2 4 8 P值 0.7 6 2① 0.0 0 5③ 0.9 1 9① 0.0 0 6③ 0.5 2 0① 0.0 0 0③

2.4 兩組總主動活動度（TAM)系統評分比較

治療12周后，兩組優良率分別為95%和65%，經Mann-Whitney檢驗，兩組比較差異有統計學意義（U=115.5，P=0.012＜0.05）；經 Fisher χ2檢驗，兩組TAM評分具有統計學意義（χ2=3.906，P=0.048＜0.05，表 5）。

表5 兩組總主動活動度（TAM)系統評分比較（f，R，P）

典型病例：患者 女，17歲，因左手中環小指被熱油燙傷6 h入院，入院后行創面清創、負壓封閉治療、植皮術等手術治療，術后均予石膏固定1周，無抗阻力功能訓練，并予紅外線治療，1周后開始佩戴彈力手套，治療2周后患者出院。術后第5周返院復查：左手掌心部和中環小指掌側見植皮術后改變，植皮成活良好；左手中、環指背伸活動受限，屈曲活動可；左手小指掌指和指間關節屈曲畸形，不能主動背伸，屈曲活動受限；中、環、小指外展活動受限，左手拇指、示指活動可；各手指感覺、指端血運好（圖3）。予佩戴多功能支具治療（圖4），經治療6周后，左手3～4指屈伸、外展功能基本恢復正常（圖5）。

圖3 治療前外觀

圖4 佩戴多功能支具進行治療

圖5 治療6周后功能

3 討論

手部區域涉及較多復雜的肌腱、骨骼和結締組織網絡，而皮下保護性軟組織最少，使其易于形成深度燒傷和瘢痕攣縮等嚴重后遺癥[9]。燒傷瘢痕攣縮的嚴重程度受眾多因素影響，如燒傷的位置及深度，手術或非手術治療的選擇及時間，傷后按摩、理療或支具的應用時機，瘢痕成熟過程中的護理等方面[10]。治療關鍵是減少肥厚性瘢痕和攣縮形成，提高手的靈活性、力量和耐力，促進患者正常活動獨立性，包括自我照顧能力和社交及休閑活動能力的恢復[11]。

在燒傷康復過程中，伴隨著創面的再上皮化，肥厚性瘢痕的形成也是常見的，尤其再上皮化6～8周后，局部組織成纖維細胞增殖活躍，并大量分化為肌成纖維細胞，更加快了肥厚性瘢痕的形成[12-13]。研究表明，加壓療法是燒傷后預防和減輕增生性瘢痕形成的流行和具有循證醫學證據的保守治療方法[14]。壓力或壓迫療法可改善瘢痕厚度，并能減少瘢痕發紅。其作用機制可能是壓力限制了血管向瘢痕組織的增生，導致血液流向瘢痕減少，細胞活動的營養和氧供相應減少，加速成纖維細胞的凋亡，影響膠原纖維的重排和輪生型膠原結節的形成減少，減少肥厚性瘢痕形成，并可使瘢痕變薄[14-16]。因此，從傷口閉合時起，臨床醫生便要預測到肥厚性瘢痕形成的可能性，及時采取有效的預防措施。

兩組患者治療過程中，均予佩戴了彈力手套治療，隨訪中發現，除對照組2例出現手部嚴重瘢痕攣縮外，其余患者均未出現嚴重的影響手部功能恢復的瘢痕。分析這2例患者的原因可能是創面愈合的時間超過3周，增加了形成肥厚性瘢痕的可能性[17]。或許出院后未能堅持執行高質量的康復方案，導致了瘢痕攣縮的患病率增高[18]。

在康復早期，靜態支具可用于保護新鮮創面或移植物并作為保持功能位置的附加手段，但隨著手部燒燙傷術后康復期間瘢痕的成熟和生長，患肢運動范圍的變化，對靜態支具保護和固定需求逐漸減少，而避免瘢痕生長攣縮，促進關節運動的改善，則是下一個關鍵治療目標[19]。研究表明，動態支具根據增加組織蠕變的生物力學原理進行工作，即通過使用橡皮筋、彈性牽引弓或皮帶輪施加恒定的牽引力，并隨著時間的推移逐漸拉長組織，減輕創面愈合過程中肌腱粘連、瘢痕增生及攣縮的發生[20-22]。我們在臨床中發現，彈力手套在手部燒燙傷術后創面早期修復治療階段，可控制瘢痕的高度及減少水皰、紅疹形成；后期則缺乏合適的功能訓練，患肢仍會發生攣縮。而手部多功能支具在手部燒燙傷術后，康復訓練階段可暫時替代失去動力的肌腱群，在被動牽拉的同時進行主動運動，利于改善手關節活動度。但由于彈力牽引弓的大小難以精確估計，早期佩戴手部多功能支具不利于創面愈合，易造成皮膚壓傷及創面擴大，故單純應用手部功能支具或彈力手套防治手部燒燙傷術后瘢痕增生及攣縮的效果欠佳。手部動靜態支具聯合運用則可以利用杠桿原理，提供微弱而持續的牽引力，控制膠原有序排列，刺激組織生長，預防手部瘢痕增生與攣縮[23]。觀察組交替使用靜態彈力手套和動態多功能支具，動態多功能支具在白天或后期運用，持續、有效地施加拉伸緊繃組織或矯正現有攣縮的矯正力，從而防止攣縮的發展；靜態支具在早期或睡眠期間使用，以保持動態支具和康復觀察在白天實現的運動范圍。最終隨訪發現，觀察組能更好地保持手部獲得的活動性并獲得更好的功能康復效果。這與Steinstraessar等[19]及Shkurta等[24]研究結果相似。但在支具牽引力的調整方面有較強的主觀性，存在牽引力大小的精準性不高、調整存在滯后性、費用相對較高等不足，后續研究應注重改善這些方面[25]。

綜上所述，手部多功能支具聯合彈力手套治療方案較單獨運用彈力手套能更有效地滿足康復治療過程的動態需求，可更好地預防手部燒燙傷術后軟組織粘連、瘢痕增生及攣縮的發生，對術后恢復手部功能安全有效，值得臨床推廣應用。