腕舟骨骨不連伴骨壞死的治療進(jìn)展

劉海濤，姚忠軍

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.十堰市太和醫(yī)院 骨二科，湖北 十堰 442000）

腕舟骨位于近排腕骨的橈側(cè)段，其遠(yuǎn)、近端膨大，中間部狹窄，在腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受到較大的剪切力和折彎力，因而腕舟骨骨折較為常見，約占全身骨折的2%，腕骨骨折的80%[1]。腕舟骨表面80%由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，只有遠(yuǎn)端的舟骨結(jié)節(jié)和腰部的背外側(cè)面有少量滋養(yǎng)血管入骨[2]。其近側(cè)70%～80%的血供由腰部入骨的血管逆行供應(yīng)，因此近端骨折后易發(fā)生骨的缺血壞死。有學(xué)者提出了創(chuàng)傷性缺血壞死（AVN）這一概念，并指出在近端腕舟骨骨折中，診斷和治療的延誤明顯增加了AVN的風(fēng)險(xiǎn)[3]，這表明新鮮腕舟骨骨折的漏診率較高，并導(dǎo)致發(fā)生骨不連甚至骨壞死的概率增加。

根據(jù)改良的Herbert分型，將腕舟骨骨不連分為四型，伴有骨壞死的腕舟骨骨不連為D4型，主要表現(xiàn)為骨折端背向成角移位，形成假關(guān)節(jié)；月骨過度背伸，呈DISI；近側(cè)折塊硬化、萎縮。患者常有患腕的靜息痛以及活動(dòng)時(shí)的劇烈疼痛，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重影響患者的生活與工作。判斷是否有骨壞死，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。MRI是診斷缺血性壞死最好的顯像模式，F(xiàn)ox的調(diào)查顯示T1加權(quán)像非增強(qiáng)MRI診斷舟骨的缺血壞死靈敏度為55%，特異度達(dá)到94%，但準(zhǔn)確度只有79%[4]。更準(zhǔn)確的方法應(yīng)是在術(shù)中通過切除硬化骨后查看骨折面有無滲血來進(jìn)一步證實(shí)。

成人伴有骨壞死的腕舟骨骨不連首選手術(shù)治療，這是國內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)[5-6]。手術(shù)治療的目的主要在于：⑴解決患者腕部疼痛的癥狀，改善患腕的握力及活動(dòng)度；⑵使壞死不愈合的舟骨達(dá)到骨愈合；⑶糾正畸形，提供足夠的支持結(jié)構(gòu)，防止腕骨進(jìn)行性塌陷。手術(shù)解決的關(guān)鍵問題在于壞死骨的處理以及如何維持正常的腕骨間結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性，筆者通過查閱一些國內(nèi)外的書籍與文獻(xiàn)，從不帶血管蒂的骨移植、帶血管的骨移植、吻合血管的骨移植、舟骨置換術(shù)、骨塊切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等方面來介紹目前的研究現(xiàn)狀，希望能為臨床治療伴有骨壞死的腕舟骨骨不連提供參考。

1 不帶血管蒂的骨移植

不帶血管蒂的骨移植（NVBG）被廣泛應(yīng)用于一般的腕舟骨骨不連中，其中，最經(jīng)典的術(shù)式便是Matti-Russe植骨術(shù)，其應(yīng)用于Herbert分型為D1、D2、D3型的舟骨骨不連均可取得不錯(cuò)的療效。但無論Russe本人還是后來人，都認(rèn)為：游離骨移植，無效于壞死性骨不連。1985年，Green D的一項(xiàng)前瞻性研究指出，舟骨近端的血供對Russe植骨術(shù)的療效具有很大的影響。對于近端完全無血供的5例患者應(yīng)用Russe植骨術(shù)治療后，無一例骨愈合[7]。2000年，Sunagawa和Bishop的研究也顯示，游離植骨治療大的近端壞死性舟骨骨不連，愈合率是零。Severo指出，在過去的二十年里有了使用帶血管蒂骨移植（VBG）治療舟骨骨不連的傾向，尤其是當(dāng)近端舟骨有缺血壞死的跡象時(shí)，VBG更受青睞[8]。

2 帶血管蒂的骨移植

帶血管蒂的骨移植包括骨膜移植及骨瓣移植，此法具有改善舟骨骨折端血運(yùn)、縮短愈合時(shí)間、促進(jìn)成骨、早期恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)。1965年，Roy-Camile以拇短展肌為蒂，將舟骨結(jié)節(jié)移位于不愈合的骨折端，獲得成功。1983年，Braun報(bào)道的是帶旋前方肌蒂的橈骨瓣。此后，又出現(xiàn)了多種橈骨瓣、尺骨瓣、掌骨瓣等。目前最常用的取骨部位是橈骨遠(yuǎn)端，多以橈動(dòng)脈莖突返支/第1、2伸肌室間支持帶上動(dòng)脈（1,2-ICSRA）為血管蒂。1,2-ICSRA最早由Zaidemberg等[9]于 1991年描述，Waitayawinyu等對尸體注射紅乳膠后對1,2-ICSRA進(jìn)行了詳細(xì)的解剖學(xué)研究，認(rèn)為該血管蒂位置表淺，解剖清晰，血運(yùn)豐富，平均長度為22.5 mm，該長度能夠?qū)崿F(xiàn)在舟骨背側(cè)和掌側(cè)兩個(gè)方向的帶血管蒂植骨操作，為在舟骨掌側(cè)進(jìn)行楔形骨塊插入糾正舟骨弓背畸形提供了可能[10]。Waitayawinyu等[11]隨后采用1,2-ICSRA橈骨瓣移植術(shù)對30例腕舟骨缺血性骨不連患者進(jìn)行治療，其中28例在術(shù)后達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間5.1個(gè)月，愈合率93%。Henry對15例舟骨骨折骨不連合并近端缺血壞死及“駝背”畸形，采用掌側(cè)入路、帶1,2-ICSRA楔形骨移植、無頭加壓螺釘內(nèi)固定，術(shù)后平均11.5周骨折均愈合，愈合率100%[12]。Ozkan Yuksel等[13]對22例利用帶1,2-ICSRA橈骨瓣移植術(shù)治療伴有近端骨壞死的舟骨骨不連的病例進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，通過一系列的放射學(xué)評估和臨床評價(jià)表明：帶1,2-ICSRA橈骨瓣移植術(shù)是治療壞死性腕舟骨骨不連的有效方法。

除了1,2-ICSRA，徐德洪等[14]報(bào)道利用帶骨間前動(dòng)脈的橈骨瓣移植術(shù)治療了13例壞死性舟骨骨不連患者，亦取得不錯(cuò)的療效。認(rèn)為該術(shù)式無需切除橈骨莖突，能夠保留腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而何騰峰等學(xué)者認(rèn)為以上術(shù)式都需要切取適量骨塊，增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特別是對于舟骨弓背狀畸形伴DISI患者，楔形骨瓣切取及置入更加困難。因此設(shè)計(jì)了帶血管蒂的橈骨骨膜瓣，并成功治療了7例舟骨壞死患者，分析認(rèn)為骨膜瓣移植由于不帶骨塊，切取方便，血供可靠并能夠提供骨膜下成骨，成骨作用強(qiáng)，較骨瓣移植有明顯優(yōu)勢[15]。

3 吻合血管的骨移植

常用的有吻合膝降動(dòng)脈股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植和吻合旋髂深動(dòng)脈髂骨瓣移植。二者相比，前者因以下優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用較多：⑴血管直徑粗且蒂長，容易顯露；⑵皮質(zhì)骨適中，松質(zhì)骨豐富，易于微型化；⑶血管變異率小。1987年，Pechlaner等[16]首先報(bào)道使用帶旋髂深動(dòng)靜脈的游離髂骨移植治療25例合并假關(guān)節(jié)病和骨壞死的舟骨不愈合，取得很好的療效。這種方法也稱為 Pechlaner-Hussl帶血管骨移植。2001年，Harpf等[17]報(bào)道了60例難治性舟骨骨不連的患者（其中26例近端缺血壞死），應(yīng)用髂骨瓣移植治療的愈合率達(dá)到91.7%。Arora等[18]對21例傳統(tǒng)骨移植治療后失敗的舟骨缺血性骨不連患者進(jìn)行了髂骨瓣移植的手術(shù)治療，16例獲得了骨愈合。1994年，Doi等[19-20]首先報(bào)道了帶膝降動(dòng)脈血管蒂的股骨髁移植物，并于2000年報(bào)道了其應(yīng)用于壞死性舟骨骨不連的療效，10例患者全部愈合，平均愈合時(shí)間12周。Mayo臨床中心進(jìn)行了同樣的手術(shù)，也取得滿意的結(jié)果[21]。Pulos Nicholas等[22]對49例舟骨骨不連手術(shù)治療失敗后繼發(fā)近端骨壞死的患者進(jìn)行了游離股骨內(nèi)髁骨瓣移植的翻修手術(shù)，結(jié)果有41例成功骨愈合，愈合率為84%。Elgammal等[23]對30例近端壞死、重度“駝背”畸形或既往手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性骨不連的患者進(jìn)行了游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植手術(shù)，結(jié)果有24例骨愈合，愈合率為80%。陳山林等[24]應(yīng)用游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植治療舟骨骨折不愈合伴“駝背”畸形或近端壞死患者10例，均獲得骨愈合。

帶血管蒂、吻合血管的骨移植，療效等同，優(yōu)于游離骨移植已是共識(shí)。但關(guān)于二者之間的療效對比，仍存在諸多分歧。Harpf、Larson、Doi等認(rèn)為，帶蒂骨移植，多于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)取材，在重建舟骨形狀方面不如吻合血管骨移植，其原因有五：⑴蒂較短，難以適應(yīng)所有的傷情；⑵血管細(xì)、少，骨瓣小，不易有充足的血供；⑶骨量有限，難于充滿全部缺損；⑷欠缺結(jié)構(gòu)支撐作用（structural support），難于維持“駝背”畸形的矯正；⑸壞死性骨不連的愈合率低。Jones等[25]對兩組分別采用游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植和帶血管蒂橈骨瓣移植治療的患者進(jìn)行回顧性分析，10例經(jīng)帶血管蒂橈骨瓣移植的患者有4例不愈合，而另一組12例股骨髁內(nèi)側(cè)植骨不連的愈合率明顯增高(P=0.005)，愈合中位時(shí)間明顯縮短(P＜0.001)[23]。由偉成等[26]設(shè)計(jì)了一組對照試驗(yàn)，以膝降動(dòng)脈為蒂游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植治療的陳舊性舟骨骨折伴骨壞死患者21例為觀察組；選取同期行內(nèi)固定加橈動(dòng)脈返支為蒂橈骨莖骨瓣移植23例舟骨骨折伴骨壞死為對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的骨愈合時(shí)間明顯要長于對照組，但療效要優(yōu)于對照組，兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他認(rèn)為股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣游離移植術(shù)，雖手術(shù)時(shí)間較長，但其血管變異少、骨量充足且切取難度小，對供區(qū)損傷較小，對清除壞死骨后有較大骨缺損患者尤為適用[24]。Aibinder等[27]通過一項(xiàng)對比研究認(rèn)為，對于最復(fù)雜的腕舟骨骨不連患者(缺血性壞死、腕塌陷以及以往有過手術(shù)史)，股骨內(nèi)側(cè)髁組具有最高的愈合率和最快的愈合時(shí)間。

4 舟骨置換術(shù)

參考髖、膝等關(guān)節(jié)假體置換的成功，一些學(xué)者也進(jìn)行了舟骨假體置換的研究。第一個(gè)腕舟骨假體是在1945年由Waugh和Reuling制成的鈷鉻鉬合金腕舟骨假體。1962年由Swanson介紹了硅膠假體，后得到臨床的廣泛應(yīng)用。但隨著對硅膠假體引起明顯的反應(yīng)性滑膜炎和溶骨性骨吸收的認(rèn)識(shí)，人們逐漸放棄了該手術(shù)[28]。而后1989年Swanson等[29]又制成了鈦腕骨假體，并在一項(xiàng)鈦舟骨假體置換術(shù)后平均5.7年的研究中發(fā)現(xiàn)，97%的患者無痛或少有不適，關(guān)節(jié)功能良好，但無進(jìn)一步的長期報(bào)道。Spingai等[30]通過對113例患者行腕舟骨假體置換術(shù)，對假體放置的位置、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、出現(xiàn)任何疼痛、患者滿意度等方面進(jìn)行了評估，認(rèn)為腕舟骨置換術(shù)這項(xiàng)技術(shù)比較可靠。

腱球置換已較多地應(yīng)用于月骨壞死等疾病，并取得了較好的療效。Sardenberg等[31]發(fā)現(xiàn)腱球組織的壞死和修復(fù)可以在纖維組織中形成局部的纖維軟骨組織。Ueba等[32]也注意到在進(jìn)行腱球置換約一半的患者中發(fā)現(xiàn)有骨化或鈣化現(xiàn)象。2006年黃偉等[33]報(bào)道了利用掌長肌腱腱球替代近端壞死舟骨的術(shù)式，通過長期隨訪后認(rèn)為該術(shù)式能夠長期緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但X線片示腕關(guān)節(jié)仍有退行性變。通過二維有限要素法分析，認(rèn)為單純的掌長肌腱腱球可以作為間置物存在于相鄰的骨與骨之間，避免骨與骨的直接接觸，能夠起到減輕疼痛的作用；但它可能因?yàn)闆]有足夠的容積和強(qiáng)度，不能阻止腕骨高度的塌陷。

5 骨塊切除術(shù)

包括橈骨莖突切除術(shù)、壞死骨塊摘除術(shù)、近排腕骨切除術(shù)等。有研究表明[34]，在切除適量的橈骨莖突后，舟橈關(guān)節(jié)面的壓力會(huì)相應(yīng)減小，患者腕部疼痛的癥狀相應(yīng)會(huì)減輕，但橈骨莖突一旦切除過度，則會(huì)引起舟月關(guān)節(jié)壓力過大進(jìn)而導(dǎo)致月骨壞死甚至三角軟骨盤破裂的可能性。坎貝爾認(rèn)為單純的橈骨莖突切除于舟骨骨不連無意義，更不能解決缺血壞死的問題[35]。壞死骨塊摘除術(shù)的適應(yīng)證較窄，僅適用于近側(cè)骨折塊≤舟骨全長1/4、有壞死而無SNAC者[36]。切除之后所留腔隙可植入硅膠假體、解熱碳假體或肌腱團(tuán)等，臨床較少應(yīng)用。

對于合并腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的舟骨骨不連，近排腕骨切除術(shù)是一個(gè)很重要的術(shù)式，可以明顯緩解疼痛，通常建議切除全部舟骨、月骨及三角骨，也可保留舟骨遠(yuǎn)端部分，增加拇指基底穩(wěn)定性，而豌豆骨不建議完全切除。但是，近排腕骨切除術(shù)后可能出現(xiàn)橈頭關(guān)節(jié)炎。當(dāng)頭狀骨出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變時(shí)，則不宜行該手術(shù)。

6 關(guān)節(jié)融合術(shù)

伴有骨壞死的腕舟骨骨不連，發(fā)展至晚期多合并明顯的腕關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重的腕骨塌陷。對于Ⅳ期SNAC但橈月關(guān)節(jié)完好者，可在切除舟骨后行月頭關(guān)節(jié)或月頭三角鉤關(guān)節(jié)融合術(shù)，后者又稱四角融合術(shù)，由Ashmead和Watson于1994年提出，被認(rèn)為是治療晚期腕關(guān)節(jié)塌陷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[37]。而保留舟骨的舟骨-大多角骨-小多角骨（STT）融合術(shù)多適用于不伴舟骨壞死的腕骨塌陷。對上述治療失敗，及全腕關(guān)節(jié)炎者，可行挽救性全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能喪失，但關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛消失，握力恢復(fù)，依然可以從事日常活動(dòng)。

國外Barton教授將舟骨稱為“令人尷尬但非常重要的小骨頭”，寓意其在腕關(guān)節(jié)中重要的作用以及與其相關(guān)疾病的復(fù)雜性。誠然，國內(nèi)外學(xué)者對治療合并骨壞死的腕舟骨骨不連都做了大量的探索和研究，但其總體療效仍不盡人意。不斷提高對舟骨乃至整個(gè)腕關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步細(xì)化疾病發(fā)展的病理生理分期和分型，從而探尋治療合并骨壞死的腕舟骨骨不連的標(biāo)準(zhǔn)化治療方法，將是我們共同努力的方向。