早期護理干預對預防股前外側皮瓣修復足部創面術后DVT的效果研究

陳月琴，唐林峰，巨積輝，竇正璐，朗芹芹，劉躍飛

（蘇州大學附屬瑞華醫院 足踝外科，江蘇 蘇州 215104）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是指血液不正常地在深靜脈腔內凝結，阻塞靜脈腔而引發靜脈回流障礙的一種疾病，是骨科術后十分常見的一種嚴重并發癥[1]，因其容易引發致死性肺栓塞而備受重視。有研究表明，骨科、普外科術后DVT的發生率是10%～63%[2]。國外有文獻顯示，骨科圍手術期肺栓塞的發生率約為10%，其中致死性肺栓塞為0.1%～0.5%[3]。近年來隨著工業、交通等的快速發展，足部嚴重性創傷日益增加，而足部大面積皮膚撕脫致皮膚軟組織缺損的患者也在逐年增加。我科大多采用游離股前外側皮瓣修復足部創面手術，術后患者需臥床休息8～10 d，且患肢及對側供區下肢均需局部制動，這樣更增加了下肢靜脈血栓形成的風險。國內有研究[4]顯示，DVT多發生于術后早期，50%發生于術后第1天，30%發生于術后第2天，甚至在手術過程中血栓就已經開始形成。但只要經過積極有效的預防可以降低其發生率。有研究指出，促進下肢靜脈血流及使用抗凝藥物是主要的預防方法，而有效促進下肢靜脈血流是可以通過護理工作進行干預的[5]。本研究通過對2018年1月-2019年12月我科收治的100例患者進行了早期的護理干預，并對其預防發生DVT的效果，進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2018年1月-12月收治的50例股前外側皮瓣修復足部創面術后患者為對照組，選取我科于2019年1月-12月收治的50例股前外側皮瓣修復足部創面術后患者為觀察組，進行前后歷史對照研究。納入標準：⑴年齡≥18周歲行股前外側皮瓣修復足部創面術；⑵意識清楚，有良好的理解能力；⑶知情同意且能夠配合研究。排除標準：⑴有精神疾病史；⑵已確診有下肢DVT；⑶嚴重心腦血管疾病及肝腎功能障礙；⑷不同意參加本研究。本研究所選對象均經DVT危險因素評估量表（caprini評分表）評估為中危以上。對照組50例，男36例，女14例，年齡22～71歲，平均44.6歲；致傷原因：車禍傷25例，重物砸傷15例，機器傷10例；觀察組50例，其中男38例，女12例，年齡25～69歲，平均45.4歲；致傷原因：車禍傷26例，重物砸傷16例，機器傷8例；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05)。

1.2 護理方法

對照組：采用常規護理，術前向患者講解術后飲食及床上活動的相關注意事項，預防下肢DVT的目的。術后當日床位護士完成Caprini評分，患者根據麻醉方式采取去枕平臥位，術后6小時后床位護士指導并協助患者肢體活動，飲食藥物宣教等，具體活動時間及活動量結合患者主觀意愿而定。同時輔以供區肢體間歇充氣壓力泵治療及抗凝藥物治療。

觀察組：科室成立科護士長負責的早期護理干預小組，成員主要包括主任醫師、主治醫師、主管護師、護師，并邀請下肢深靜脈治療主任醫師作為組內顧問。小組統一培訓后通過查閱相關文獻并結合臨床實踐，在對照組基礎上根據術前、麻醉后、術后1～2 d、3～5 d、6～7 d、8 d 等幾個時間段制定相對應的早期護理干預方案，并組織全體護理人員對深靜脈血栓預防知識及本護理干預措施進行學習，以增強護理人員的主動防栓意識。

早期護理干預措施：⑴術前心理干預：我科此類患者均存在不同程度的焦慮情緒，床位護士首先全面評估患者心理狀況，動態觀察其心理變化，主動積極與患者交流溝通，安慰鼓勵患者，結合實際成功案例向患者介紹手術治療效果及醫生的技術水平，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。并向患者講解DVT發生的原因、影響因素及危害性，解釋早期功能訓練的必要性及重要性，使患者充分重視并積極主動配合功能訓練，也提高了患者對DVT的認知及警惕性；⑵術前功能訓練指導：因患者術后需臥床休息及肢體局部制動，術前指導訓練患者床上排便以適應術后臥床；指導訓練患肢股四頭肌、雙下肢腓腸肌等長收縮運動；供區肢體踝關節的跖屈、背伸及內、外旋“環轉”運動，頻率15～20次/組，每個動作重復15～20次；⑶術前監測：術前行雙下肢彩色多普勒超聲檢查排查DVT患者，并進行出凝血時間及D-二聚體水平監測，了解患者血液狀況判斷患者是否處于高凝狀態，以便及早進行干預以減少深靜脈血栓的發生。本組患者術后當日均由床位護士完成Caprini評分，因本組患者均為下肢手術，手術時間長，術后需臥床8～10 d，經caprini評分均屬高危人群。本組患者均采取了基本預防、機械預防和藥物預防相結合的預防措施，其中基本預防措施在術前給予相關干預后，術后也能盡早盡快予以實施。

術后護理干預措施：⑴體位護理：指導患者臥床休息，抬高患肢30°以促進靜脈回流，供區肢體膝下墊一軟枕使其保持屈膝位以減輕供區切口張力，墊翻身枕協助患者翻身以變換體位。

⑵麻醉后按摩：全麻可致下肢血流減少50%[6]，加上足部手術術中止血帶的使用、長時間的被動體位均明顯增加了DVT的風險。因此，患者術后6小時內經雙下肢彩色多普勒超聲檢查排查后即予患者供區肢體小腿肌群按摩，患肢自小腿向大腿行循環按摩，協助患者供區肢體足部被動踝關節活動，以促進下肢血液循環，麻醉清醒后即可進行股四頭肌靜力收縮運動及踝泵運動，鍛煉次數以不疲勞為宜[7]，以預防DVT的發生。

⑶早期功能訓練：根據有關報道[8]，術后早期活動已成為快速康復理念中的一個重要干預環節，護士應盡早協助術后患者進行功能訓練。術后麻醉期過后1～2 d即指導患者行患肢股四頭肌等長收縮運動，10～20次/組，3組/d。雙小腿腓腸肌等長收縮運動，供區肢體踝關節的跖屈、背伸及內、外旋“環轉”運動，頻率15～20次/組，3組/d。術后第1天即行供區肢體足踝及小腿部間歇充氣壓力泵治療，選擇適宜型號的壓力腿套套于患者供區肢體足踝及小腿部，松緊以可容納一手指為宜，腿套與壓力泵連接好并開啟后，開始設定較低的壓力，患者適應后逐漸將壓力調至踝部45 mmHg、小腿35 mmHg。向腿套充氣時間為15 s，排氣時間設定為60 s，因其與患者下肢靜脈再次充盈速度相關。間歇充氣壓力泵治療2次/d，20 min/次為宜，以提高下肢回心血流速度。同時指導并協助患者床上翻身1次/2 h。術后3～5 d，增加雙下肢屈膝、屈髖運動，在不引起疼痛的情況下，屈髖＜45°，頻率20～30次/組，3組/d。供區肢體直腿提高運動，由被動活動逐步向主動活動過度并逐漸增加幅度[9]，開始10～20次/組，3組/d，后根據患者情況適當增加1～2組。并予床頭抬高30°取半臥位，指導其主動床上變換體位。術后6～7 d，在原有活動量基礎上，床位護士協助患者取半臥位2次/d，并由被動逐步向主動過度。術后8 d，在床位護士指導下進行床上主動自由體位并行床邊坐立。

⑷疼痛護理：股前外側皮瓣修復足部創面術手術時間長，術后雙下肢的局部制動及疼痛更增加了患者的焦慮情緒，對早期功能訓練的依從性差，因此，術后預防性鎮痛具有關鍵性作用。手術結束予患者實施自控鎮痛法（patientcontrolleol analgasia,PCA）預防疼痛。護理人員協助患者合理使用自控鎮痛泵，妥善固定及保持導管通暢，加強生命體征監測，以確保鎮痛及時，效果明顯，且具有連續性，以減輕患者焦慮情緒并積極配合治療及護理。

⑸藥物預防：本組患者采取了低分子量肝素聯合口服抗凝藥治療，低分子量肝素是能替代小劑量肝素成為預防和治療深靜脈血栓的藥物，其作用起效快，皮下注射后2～3 h抗凝作用達高峰，作用時間長達20 h，只需皮下注射1次/d，目前在臨床的應用最為廣泛，主要有低分子肝素鈉及低分子肝素鈣。本組患者口服抗凝藥物主要是阿司匹林，阿司匹林對血小板聚集有抑制作用，以阻止血栓形成。使用抗凝藥物同時注意監測患者的凝血功能，并注意有無出血傾向及胃腸道反應。

1.3 評價標準

兩組患者由同一醫生于術前1日（干預前）及術后第7日（干預后）活動結束后30 min內用彩色多普勒超聲檢測股靜脈血流平均速度及峰速度，在多普勒系統電腦上讀取檢測數值。研究者每日詢問患者有無下肢疼痛，觀察肢體有無腫脹，雙下肢皮膚溫度及色澤有無變化，深靜脈走向有無壓痛等。如出現一項上訴癥狀，即行彩色多普勒超聲檢查以了解有無DVT的發生。對已確診DVT患者及時停止觀察組的護理干預措施，如患者未出現上訴癥狀之一，于干預后第7日行彩色多普勒超聲檢查以排除下肢靜脈血栓。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析及處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組護理干預前與干預后股靜脈血流峰值速度及平均速度比較。結果顯示，兩組干預前股靜脈血流峰值速度及平均速度差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組干預后第7日股靜脈血流峰值速度及平均速度均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與以往相關研究結果一致[10-11]。表明早期護理干預能促進下肢靜脈回流（表1）。

表1 兩組術前1日、術后第7日股靜脈血流峰值速度及平均速度比較（±s，cm/s）

表1 兩組術前1日、術后第7日股靜脈血流峰值速度及平均速度比較（±s，cm/s）

組別 n 術前1日（干預前） 術后第7日（干預后）峰值速度 平均速度 峰值速度 平均速度觀察組 5 0 2 5.3±5.1 1 5.8±2.7 5 4.8±1 0.8 3 5.6±7.2對照組 5 0 2 4.9±4.8 1 6.2±3.5 4 4.3±7.0 2 4.8±6.6 t值 0.2 8 2 0.4 3 6 2.8 1 6 3.1 0 4 P值 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

兩組DVT發生率比較。觀察組DVT發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組DVT發生率比較(%)

3 討論

深靜脈血栓形成是骨科手術后一種比較嚴重的并發癥，其形成的三個主要病理因素：血液呈高凝狀態、靜脈血流緩慢、血管壁的損傷。術后下肢深靜脈血栓的相關因素主要有手術及術后臥床時間、手術類型、手術切口長度及患者年齡等，其中手術類型的影響較為嚴重，而下肢骨關節手術中，DVT的發生率高達51%以上[12]。目前我科收治的嚴重足踝部創傷患者較多，每年有百例以上游離股前外側皮瓣修復足部創面手術患者，因股前外側皮瓣切取后供區傷口直接縫合致張力較高，使靜脈回流緩慢。且此類患者住院周期長且有2次以上手術史，加上近年來因生活習慣改變而帶來的基礎性疾病患者的增加及患者個體的差異性，患者術后均存在因傷口疼痛及對疾病認知缺陷導致的功能鍛煉的依從性差的問題，都屬于DVT高危風險人群。因此，早期護理干預是減少和預防股前外側皮瓣修復足部創面術后患者發生DVT的有效措施。

早期護理干預能有效促進下肢靜脈回流。毛曉群等研究指出[13]，通過早期識別DVT發生的危險因素，及早進行護理干預并聯合抗凝藥物可防止DVT的形成。本研究在術前對觀察組進行個性化及系統化的心理疏導及術前功能訓練指導，提高了患者對DVT的認知及警惕性，使患者充分重視并積極主動配合功能鍛煉。本研究結果顯示，觀察組股靜脈血流無論峰值速度還是平均速度都比對照組高（P＜0.05），說明早期護理干預能有效促進下肢靜脈血流速度。研究護理成員在術前、麻醉后、術后1～2 d、3～5 d、6～7 d、8 d等幾個時間段根據制定的早期護理干預方案均予及時落實相關措施，保持患肢持續抬高位，以促進靜脈回流。術后6小時內，床位護士在給予患者心理疏導的同時協助患者患肢自小腿向大腿行循環按摩，按摩時注意手法不要用力過大，并協助患者供區肢體足部被動踝關節活動。McNally的研究表明，僅單純地對踝關節旋轉，以30圈/min速度旋踝和最大范圍背伸和跖屈運動1min，下肢平均血流速度最大增加約22%[14]。術后1～7 d內指導患者行踝泵運動及內外旋“環轉”運動、股四頭肌及小腿肌群收縮運動、屈膝屈髖及直腿抬高運動，由被動逐步向主動過度，以促進下肢靜脈回流速度。同時配合以間歇充氣壓力泵治療及藥物抗凝治療。在患者臥床期間，床位護士每日協助并指導患者定時變換體位，術后6 d開始協助半臥位，以期能早期適應下床活動[15-16]。本研究根據患者手術時間長、難度大的特點對患者實施了預防性鎮痛，使患者在活動時能夠減少疼痛感并適應各類功能鍛煉。對下肢股靜脈循環情況均實施了動態監測，所以本研究中兩組發生DVT的患者均在術后行彩色多普勒超聲檢查時發現，經遵醫囑積極抗凝治療，后復查彩色多普勒超聲未再發現DVT。兩組均未發生肺栓塞，每例DVT患者均經心臟彩超及肺部CT檢查未發現肺栓塞證據。

綜上所述，本研究采取早期護理干預，即從患者術前的功能訓練指導，術后麻醉期的按摩，術后各個時間段從主動到被動，循序漸進的功能鍛煉，再結合間歇充氣壓力泵治療及抗凝藥物治療，有效地促進了下肢靜脈回流速度。同時作為骨科護士，在掌握DVT發生機制、臨床表現及高危因素的基礎上，通過動態評估患者，對患者實施嚴密的病情觀察，有效的健康宣教及功能訓練指導，使護理干預具有個性化和針對性，從而達到了預防DVT的目的。本研究兩組患者股靜脈血流速度及DVT發生存在差異，具有統計學意義（P＜0.05）。因此，及時正確地實施早期護理干預，能有效降低股前外側皮瓣修復足部創面術后DVT的發生率，值得臨床進一步研究和推廣。