骨性錘狀指的手術治療進展

趙文韜，趙民

（北京市順義區醫院 上肢外科，北京 101300）

骨性錘狀指是伸肌腱終腱自末節指骨基底部背側止點撕脫，且伴有撕脫骨折，伸肌腱終腱與撕脫骨塊的連接是完整的。當末節指骨伸直且有縱向軸性應力的情況下，遠側指間關節過度背伸就會造成骨性錘狀指，反之遠側指間關節過度掌屈則會造成腱性錘狀指。此外，臨床上比較罕見的同時伴有末節指骨背側的撕脫骨折塊、骨折塊與伸肌腱終腱連接斷裂的腱性、骨性錘狀指，最近文獻也有零星報道[1]。骨折塊大于關節面1/3且伴有遠側指間關節半脫位的骨性錘狀指，關節的穩定性降低，是手術治療的適應證。骨性錘狀指由于伸肌腱Ⅰ區皮膚薄、毗鄰甲床、延遲治療可造成鵝頸畸形，且位于暴露區，并發癥較多，因此其手術治療具備一定的挑戰性。國內外學者對骨性錘狀指的手術治療方法進行了不斷的探索、改進、研究，雖然對于最佳手術治療方法尚未達成共識，但也取得了一些進展。現就其國內外研究進展作一綜述。

1 伸直阻擋克氏針經皮固定

該方法屬閉合間接復位。一枚克氏針伸直阻擋骨性錘狀指撕脫骨折塊，保持骨折塊復位，另一枚克氏針貫穿遠側指間關節以穩定關節維持復位[2]，固定遠側指間關節的克氏針經過6周的制動后拔除。

Ishiguro等[3]首先報道應用該方法治療骨性錘狀指，是一種簡單、微創、有效并可達到骨折間接解剖復位的技術，但應用該技術術后遠側指間關節仍有5°～10°的伸直欠缺。

Tetik等[4]對Ishiguro方法作了改良，增加了骨性錘狀指術后遠側指間關節的活動度，減少了伸直欠缺度。Ishiguro方法是極度屈曲遠側、近側指間關節，使撕脫的骨折塊盡量向遠端及掌側移動，透視下將一枚克氏針自骨折塊背側45°打入中節指骨指骨頭阻擋骨折塊，伸直遠側指骨，間接復位骨折塊，另一枚克氏針自末節指骨打入，貫穿遠側指間關節以維持復位，此時，遠側指間關節有一定角度的屈曲，未能完全伸直。Tetik改良方法是在透視下伸直遠側指間關節，第一枚克氏針45°緊貼骨性錘狀指骨折塊插入伸肌腱終腱，針尾在近端，抵達中節指骨頭后，將克氏針旋轉90°，針尾在遠端，利用克氏針的旋轉，推頂骨折塊復位，同樣45°打入中節指骨指骨頭阻擋骨折塊；第二枚克氏針自末節指骨打入，貫穿遠側指間關節以維持復位，此時，遠側指間關節完全伸直。

對于骨性錘狀指較大的末節指骨背側撕脫骨折塊，Lee等[5]主張利用兩枚克氏針伸直阻擋，認為兩枚克氏針阻擋可獲得更好的骨折復位及維持復位。Lee等[6]甚至認為兩枚克氏針阻擋仍不能完全糾正骨折塊移位，加用第三枚克氏針對抗骨折塊旋轉，協助復位，糾正骨折塊在矢狀位上的旋轉移位后，平行關節面，打入末節指骨基底部，稱之為背側輔助對抗技術。Akgun等[7]通過對照研究，比較一枚及兩枚克氏針阻擋固定治療骨性錘狀指，發現兩者在臨床療效、骨折愈合時間、并發癥方面差異無統計學意義。

國內對于Ishiguro方法的改良是將伸直阻擋克氏針與貫穿遠側指間關節的另一枚克氏針通過在針尾彎鉤，互相固定在一起，保持一定的克氏針彈性，使阻擋克氏針產生對骨折塊的加壓作用[8-9]。兩周骨折達到纖維連接時，解除兩針之間的固定，以免背側的阻擋克氏針長時間擠壓指背側皮膚，造成皮膚壞死或針道感染。

2 克氏針扣壓方法固定

張文龍等[10]原創了一種全新的克氏針扣壓技術治療骨性錘狀指。該技術需切開復位，H形切開遠側指間關節背側皮膚，顯露撕脫骨折塊，自指尖用一枚克氏針貫穿遠側指間關節固定于輕度過伸位，復位撕脫骨折塊，自中節指骨背側中線中遠1/3處，與中節指骨軸線成30°，向中節指骨基底部掌側打入第二枚克氏針，距離進針點5.0 mm處折彎克氏針形成90°～120°，距離折彎處3.0 mm剪斷克氏針，形成一鉤狀殘端。旋轉克氏針，使鉤狀殘端克氏針頂壓扣住骨折塊，利用克氏針的彈性加壓維持骨折塊復位。該方法的優點是避免克氏針或鋼絲直接貫穿骨折塊造成骨折塊碎裂，缺點是骨折愈合后需二次手術取出位于皮下的內固定扣壓克氏針。

于志亮等[11]利用雙克氏針夾扣扣壓方法固定撕脫骨折塊治療伴有骨缺損需植骨的陳舊性骨性錘狀指12例，其原理與張文龍等克氏針扣壓技術相同。雙針雙點固定增加了穩定性及固定強度，但其進針點與張文龍等[10]的方法稍有不同，位于中節指骨中段兩側側腱束內側緣與三角韌帶交界處。進針角度也不同，為45°。

楊煥友等[12]介紹了另外一種克氏針扣壓固定骨性錘狀指骨折塊方法，第一步自指尖打入克氏針，遠側指間關節伸直位貫穿固定指間關節與張文龍方法相同。第二步自末節指骨撕脫骨折塊遠側緣斜向指端，與末節指骨軸線成45°打入第二枚克氏針，自指腹穿出，克氏針尾端折彎90°，距離折彎處3.0 mm剪斷克氏針，形成鉤狀，然后復位骨折塊，自指腹向遠端抽出折彎克氏針，直至彎鉤扣壓固定住骨折塊。

上述三種方法均需伸直位貫穿遠側指間關節的克氏針作為對抗，實現克氏針扣壓固定骨折塊。

Rocchi等[13]利用“傘柄”技術的克氏針扣壓固定骨折塊方法，省去了伸直位貫穿遠側指間關節的克氏針，可在術后早期進行遠側指間關節的屈伸活動。具體做法為透視下自末節指骨基底部背側骨折塊穿入一枚克氏針，利用固定骨折塊的克氏針作為操作桿來移動骨折塊復位。伸直遠側指間關節協助骨折塊復位，復位后將克氏針繼續打入末節指骨，自指腹穿出，折彎針尾成“傘柄”狀，指背側沿克氏針做一小切口，自指腹處抽出克氏針直至傘柄狀的針尾牢固地扣壓在骨折塊上，縫合指背側皮膚切口，指腹處安置一塊低溫熱塑夾板以分散指腹處壓力，克氏針穿過該夾板后，再穿過一枚中孔的塑料硬質套管折彎剪斷，這樣形成“傘柄”狀克氏針扣壓加壓固定骨折塊，避免因早期活動造成克氏針的松動及移位。

Jee等[14]利用克氏針“傘柄”及“三角形”技術扣壓固定治療骨性錘狀指，不同于Rocchi的方法利用低溫熱塑支具固定克氏針，而是將由指腹穿出的傘柄狀扣壓克氏針尾端折彎。由指尖貫穿末節指骨打入一枚克氏針，但不穿過關節面，距離指尖1.0 cm針尾折彎成90°，將上述兩枚克氏針尾端連接固定，兩枚克氏針形成一三角形，利用打入末節指骨克氏針的彈性牽拉，使“傘柄”扣壓克氏針產生有效加壓固定骨折塊及維持穩定，防止松動。該方法的優點是可以早期活動遠端指間關節，同時由于不用低溫熱塑支具固定克氏針，因而不會造成對指腹的壓迫。

3 鋼絲拉出或拉入法固定

鋼絲拉出方法固定骨性錘狀指骨折塊，一般需要結合克氏針固定。張旭等[1]應用的方法是應用一枚克氏針，自指尖打入貫穿遠側指間關節，針尾距離指尖1.0cm折彎90°。復位骨折后，利用細鋼絲褥式穿過骨折塊及終腱交界處，鋼絲覆蓋越過骨折塊，自末節指骨兩側或自末節指骨基底部鉆孔穿過鋼絲，自指腹抽出鋼絲，復位骨折塊，拉緊鋼絲并固定在克氏針針尾，克氏針及鋼絲形成一三角形，與Jee等[14]利用克氏針“傘柄”、“三角形”技術扣壓固定治療骨性錘狀指相似，利用打入末節指骨克氏針的彈性牽拉，使鋼絲產生有效加壓固定骨折塊及維持穩定，防止松動。

鋼絲拉入法固定骨性錘狀指骨折塊，是應用張力帶原則固定，一般不需加用克氏針固定。Lee等[15]利用鋼絲拉入法治療9例因克氏針背側阻擋法失敗的骨性錘狀指患者，具體方法是利用細鋼絲褥式穿過骨折塊及終腱交界處，鋼絲覆蓋越過骨折塊，自末節指骨基底部平行鉆孔穿過鋼絲，自指腹切口抽出鋼絲，復位骨折塊，拉緊鋼絲并互相交合固定在末節指骨掌側，術后可早期活動遠側指間關節，利用關節屈曲、肌腱收縮產生的張力通過鋼絲固定轉化為骨折塊間的壓力，促進骨折愈合。

鋼絲固定方法不是當代骨性錘狀指治療方法的主流，多用于特殊類型骨性錘狀指及其他方法失敗后的補救手術。

4 螺釘固定

螺釘固定骨性錘狀指骨折塊，可避免克氏針外露等造成的針道感染等并發癥。Kronlage等[16]報道應用0.8 mm的Stryker微型螺釘治療12例骨性錘狀指，僅有1例術后復位丟失。具體方法是開放復位錘狀指撕脫骨折塊，維持復位，0.5 mm鉆頭垂直骨折線鉆孔，因為骨孔細小，無法應用測深器測深，一般采用直徑0.8 mm的8.0 mm長度螺釘直接固定（身材矮小的可采用6.0 mm長螺釘固定），根據骨折塊大小采用2～3枚螺釘固定。

Hiwatari等[17]則報道應用單枚1.2 mm Stryker微型螺釘采用“追逐式”閉合置入方法治療43例骨性錘狀指，42例獲得骨性愈合。具體操作程序：屈曲遠側指間關節，一枚1.2 mm克氏針緊貼撕脫骨折塊背側、近側斜行打入中節指骨頭，如同Ishiguro方法，用以阻擋固定骨折塊。伸直遠側指間關節，復位骨折，透視下用另一枚1.0 mm克氏針垂直骨折線，由骨折塊背側鉆入固定骨折直至針尖到達末節指骨掌側皮質，另一枚相同長度克氏針置于末節指骨背側，用以測量所需螺釘長度。而后將固定骨塊克氏針穿透末節指骨掌側皮質，直至針尾到達末節指骨背側骨折塊皮質，此時采用“追逐”的方式，邊退克氏針邊順著克氏針擰入1.2 mm合適長度的螺釘，一般應用一枚螺釘固定即可。完成螺釘固定后，拔除先前輔助復位的阻擋克氏針。

5 微型鉤狀鋼板固定

利用張力帶原理采用微型鋼板固定治療骨性錘狀指，可允許術后早期活動，避免關節僵硬等并發癥。Theivendran等[18]首先報道了應用1.3 mm的AO手指兩孔微型鋼板改制而成的鉤狀鋼板治療骨性錘狀指。具體做法為將1.3 mm的AO手指兩孔微型鋼板的一孔自中間橫行剪斷，將殘端折彎，形成帶一孔兩爪的鉤狀鋼板，骨折復位后，鉤狀鋼板的兩爪穿過終腱，抵觸骨折塊的關節面，利用一枚長度為6.0mm螺釘平行關節面擰入鉤狀鋼板的螺釘孔內，固定鋼板于末節指骨基底部背側，利用鉤狀鋼板及其爪齒形成對撕脫骨折塊的張力帶固定。對于較大骨折塊，或合并末節指骨骺部骨折的骨性錘狀指，甚至可利用加長的兩孔兩爪的改制鋼板固定。Teoh等[19]利用與Theivendran相同的方法，治療9例骨性錘狀指患者，術后遠側指間關節屈曲活動度為64°，遠側指間關節能充分伸直，無伸直欠缺，無指甲畸形。

隨著微型鋼板、特異性鋼板等的出現及發展，特制的低切跡微型鉤狀鋼板越來越多地應用到骨性錘狀指的治療中[20]。Toker、Acar等[21-22]分別對照比較了傳統的伸直阻擋克氏針固定技術及微型鉤狀鋼板固定技術治療骨性錘狀指的療效及并發癥，發現兩者無明顯差異。

鉤狀微型鋼板固定由于無內固定物外露，可早期活動，越來越受到重視。吳志鵬等[23]認為微型鉤狀鋼板幾乎適用于所有的骨性錘狀指，除外骨折塊及關節面粉碎的骨性錘狀指患者。

6 外固定架固定

骨性錘狀指也可采用閉合間接復位、結合應用外固定架固定。Miura[24]介紹了一種自制的特定外固定架用于骨性錘狀指。具體操作分為五步：⑴首先用一枚1.2 mm克氏針采用Ishiguro方法斜行打入中節指骨，起到阻擋固定骨折塊作用；⑵安置特制的外固定架于該克氏針上；⑶自外固定架固有孔內打入1～2枚1.2 mm克氏針頂壓但不穿過骨折塊，該克氏針起到糾正骨折塊矢狀位旋轉移位作用，與Lee[6]所應用的克氏針阻擋固定背側輔助對抗技術異曲同工；⑷牽拉遠側指骨并向背側推擠，透視下確定骨折塊復位；⑸通過外固定架孔向末節指骨遠端打入兩枚1.2 mm克氏針，通過上述所有克氏針在外固定架上的鎖定，維持骨折塊的對位及遠側指間關節穩定。

7 小結

骨性錘狀指占所有錘狀指的1/3，對于骨折塊小于關節面1/3的骨性錘狀指采用各種支具夾板外固定6周，已經達成共識。骨折塊大于關節面1/3且伴有遠側指間關節半脫位的骨性錘狀指，關節的穩定性降低，是手術治療的適應證，具體采用何種手術治療方法方能取得最優效果，仍未達成共識[25]。目前，伸直位克氏針背側阻擋方法是治療該類骨性錘狀指的主流技術，克氏針扣壓技術、鋼絲張力帶、螺釘、微型鋼板技術、外固定架固定技術是必要的補充，微型鉤狀鋼板技術近年來越來越受到重視[26]。盡管通過各種治療方法，錘狀指骨折可以解剖復位，順利骨性愈合，但仍有不同程度的并發癥發生及遠側指間關節伸直欠缺。如何減少骨性錘狀指并發癥、恢復遠側指間關節的充分伸直及屈曲功能，仍是一種挑戰。尤其對于骨性錘狀指患者術后遠側指間關節伸直欠缺，仍需進一步研究、探索和解決。