密歇根大學手概況問卷調查表在手外科的應用

劉同凱，孫景峰，楊光

（吉林大學中日聯誼醫院 手外科，吉林 長春130033）

自1993年英國手外科學會通過專門會議，探討測量、評價治療和康復結果的相關問題以來[1]，手外科疾病治療結果的評價研究正逐漸成為熱點。結果評價主要包括客觀測評和患者主觀自評（Patientreported outcomes measurement）?？陀^測評指標包括測量手部活動度、肌力和感覺等。某種程度上，它是從醫師的角度，通過工具來測量一些相關的理學指標。但這些功能測量往往不能涵蓋患者所關心的問題和期望，亦不能反映患者是否真正滿意治療和康復結果[2]。另外，由于測量人員的專業技能、使用工具規格和材質等因素的影響，結果并不一定是客觀的。而患者主觀自評可顯示客觀測評所不具有的獨特指標，因此臨床醫師也應重視患者的主觀自評。

手外科常用的患者主觀評價量表有上肢功能問卷（Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH）、簡明版 36項健康狀況調查問卷(36-Item Short Form Health Survey,SF-36)、患者自我報告結局測量信息系統（Patient Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS）和密歇根大學手概況問卷調查表（Michigan Hand Outcomes Questionnaire,MHQ）等。其中MHQ是1998年由密歇根大學的Chung KC設計的，是專門用于手及腕關節疾病患者的自評問卷調查表[3]。該調查表包含37個自評項目，分成整體手功能、日常生活能力、疼痛、工作表現、外觀及功能滿意度六個子量表(表1)。使用者可從網址（https://mchoirresearch.wixsite.com/themhq）免費下載和使用包括漢語版MHQ在內的多個語言版本。被測試者完成量表大約需要15 min。下載包內還提供了用于計算結果的Excel表，結果賦分0-100分，除疼痛外，分值越高表示結果越好。

表1 密歇根大學手概況問卷調查表的6個子量表及37個自評項目總覽

為評定患者主觀自評量表的優劣，Mokkink LB等[4]為量表評定屬性的分類法、術語和定義制定了統一標準，即從信度（reliability）、效度(Validity)及敏感度(responsiveness)三個方面來評價量表，Terwee CB等[5]又對這三個方面制定了統一評價標準（表2）。MHQ的設計嚴格遵從心理測量學原則，其信度、效度及敏感度經過嚴格檢驗均表現良好[3，6-7]，因此已得到廣泛應用和報道。本文將近年MHQ在手外科疾病結果評定方面的研究結果報道如下。

表2 自評量表評定屬性

1 MHQ在手外傷中的應用

2013年Shauver MJ等[8]在總結前15年MHQ的應用時發現，所有應用MHQ評估手功能的臨床研究，手外傷占了四分之一。Horng YS等[9]的一項關于手外傷患者的隨訪研究顯示MHQ更能反映手功能變化，而DASH評分與功能障礙的時長更為相關。在另一項研究中，Dogu B等[10]通過60例近期遭受手外傷的患者，比較MHQ、DASH和手功能指數（Duruoz Hand Index，DHI）的敏感度?；颊咴谥委熐昂椭委熀?個月分別接受上述問卷調查，所有問卷結果均顯示患者手功能明顯改善。通過計算效應量(Effect Size，ES)和標準化反應均數(Standardized Response Mean,SRM)值，發現MHQ、DASH和DHI均能敏感地反映患者治療前后的變化。作者建議如僅用于評估手部功能障礙程度，DASH和DHI問卷更為合適，而當需要更詳細的評估，特別是評估疼痛和外觀問題時，MHQ更為適用。在MHQ中外觀和疼痛評估是單獨的一部分，可以單獨應用是其優勢之一[11]。如2012年Ni F等[12]應用螺旋槳皮瓣修復21例指端缺損的患者，在用關節活動度、感覺和叩擊痛等客觀指標評測同時，在外觀評價中單獨應用了MHQ中外觀部分作為主觀指標，20例患者給了最高的5分，1例給了4分，與客觀指標一致。最近MHQ在國內手指脫套傷再植、再造術后評估中也有應用[13-14]。

Chung KC等[15]在全世界范圍內開展了一項針對斷指再植術后功能隨訪的偱證醫學系列研究，評價包括兩點辨別覺、單絲測試、握力捏力、關節活動度以及九孔實驗客觀指標，也包括MHQ在內的患者自評量表，結果總體認為再植患者預后明顯優于殘端成形術患者。2019年Yoon AP等[16]報道應用MHQ、DASH、PROMIS和SF-36四種主觀自評量表，對168例斷指再植患者及74例手指殘端術患者進行術后一年以上結果的隨訪研究。用克朗巴赫系數評定內部一致性，用Pearson相關系數(r)評定標準效度，用四個預先設定的假設檢驗結構效度，用ROC曲線分析區分效度。MHQ、DASH、PROMIS三個量表結果無論是在再植還是殘端組中均有較高的關聯性。雖然SF-36量表對評估整體健康情況仍可靠，但與其他三個量表相比，關聯性表現不佳。這可能與SF-36量表并不是針對上肢專門設計有關。另外研究發現，其他量表上限效應低于10%，DASH量表上限效應在再植組為14.4%、殘端組為17.4%也低于30%的臨界點，這可能是由于DASH量表僅關注于日?；顒雍蜕缃换顒?，并未像MHQ加入了疼痛和外觀等方面因素，因此MHQ相比其他量表更為全面。作者結論認為由于好的內部一致性和有效性，MHQ和DASH可作為斷指再植和殘端成形術患者術后評估的首選。PROMIS量表可作為輔助工具，而SF-36不推薦作為基本的評估方法，僅可作為評估整體健康情況的方法。

2 MHQ在周圍神經卡壓性疾病中的應用

相對于手外傷，周圍神經卡壓性疾病的癥狀和功能障礙評估更適合采用患者主觀自評[17]。Kotsis SV等[18]應用MHQ對50例腕管綜合征患者進行術前評估和術后6個月隨訪，并與DASH比較。標準化反應均數（SRM）證實兩種量表均能敏感反映腕管綜合征的術前術后變化和療效。DASH結果顯示整體功能中度改善，而MHQ顯示功能、日?；顒雍凸ぷ鞣矫嬷卸雀纳?，疼痛癥狀顯著改善，可單獨評定癥狀和功能是MHQ的優勢。另外，與其他評測量表相比，MHQ是唯一可同時并單獨評價雙側手和腕關節功能的評測量表[18-19]。Ilhanli I等[20]采用土耳其語版MHQ對100例腕管綜合征患者及50例健康對照者進行調查。在患者組中測量MHQ和DASH的子量表之間的相關性，以驗證土耳其版MHQ的信度及效度。通過計算克朗巴赫系數，評估內部一致性信度。并在1周后進行重復測試，以評估重測信度。結果提示，在重測信度中MHQ各分量表的組內相關系數較高，在所有的子量表中，克朗巴赫系數都很高，說明內部一致性信度較好。并且發現在MHQ的所有子量表中，患者和對照組之間存在顯著差異。MHQ的各分量表與DASH之間存在顯著相關。在MHQ、DASH的功能/癥狀和工作的平均得分方面，發現單手患者和雙手患者之間沒有差異，提示MHQ可以分別評估雙手。

但是作為一種系統評價量表，有時MHQ并不優于疾病特異性量表。Chatterjee JS等[17]評估78例腕管綜合征時，患者分別于術前、術后6個月填寫MHQ及腕管綜合征問卷(Carpal Tunnel Questionnaire,CTQ)，結果提示CTQ對患者術后癥狀變化更敏感。類似的結果也見于Mahmood B等[21]評估101例腕管患者時對MHQ與CTQ的比較。

也有將MHQ用于肘管綜合征術前、術后評估的臨床報道[22]。如Koziej M等[23]報道在術前、術后3個月和6個月評估47例肘管綜合征患者，均完成MHQ、DASH、疼痛評分、握力和捏力、兩點辨別覺、尺神經傳導速度等一系列測試。結果顯示術后各項評分和指標均較術前明顯改善，術后6個月時的運動神經傳導速度變化與MHQ手功能評分之間存在相關性（P＜0.05）。

3 MHQ在手部關節炎中的應用

目前MHQ的另一個主要應用領域就是對關節炎患者的評估。Tsehaie J等[24]將MHQ應用于122例拇指腕掌關節骨關節炎保守治療患者的評估。分別于治療開始前、治療開始后6周、3個月和12個月對患者進行疼痛評分和MHQ問卷調查。MHQ疼痛子量表結果的事后比較（Post hoc）檢驗顯示，85%的保守治療患者的疼痛在治療開始6周時明顯改善，之后變化不再顯著，而MHQ的總體得分變化并未超過最小臨床意義變化值（MinimalClinically Important Difference，MCID）。作者在討論中認為這與其他學者的研究結果一致，即此類關節炎患者治療的主要目的和結果是緩解疼痛而不是改善功能，MHQ疼痛子量表和總體得分正體現了這一結果。Marks M等[25]將MHQ應用于60例拇指腕掌關節骨關節炎的患者，作者將患者隨機分為兩組，一組行大多角骨切除聯合橈側腕屈肌腱懸吊關節矯形術，另一組行大多角骨切除聯合同種異體移植物 (人真皮膠原模板)懸吊關節矯形術。并讓患者于術前和術后多個時間點填寫MHQ、DASH、SF-32，測量捏力和握力、拇指外展Kapandji指數，從而對比兩種術式的治療效果。結果顯示兩種術式的隨訪評估結果無明顯差異，包括MHQ在內的主觀和客觀評價指標在隨訪的各個時間點也無差別。除了應用于骨關節炎患者，MHQ還被用于類風濕性關節炎患者的評估。在一項多中心的回顧性研究中，Waljee JF等[26]通過對128例類風濕關節炎患者6個月的調查，驗證了MHQ的信度和敏感度，也證實MHQ得分與客觀的握力、捏力和Jebsen-Taylor試驗得分相一致。討論認為，由于MHQ有類風濕關節炎患者最關心的疼痛和外觀兩個方面的單獨評估子量表，因此MHQ特別適用于此類患者的評估，而其他通過查體和X線片對畸形的評分均不能全面反映患者的狀況。

4 MHQ在其他方面的應用

MHQ還被應用于其他疾病或創傷手功能的評定。Byrne M等[27]使用MHQ回顧性分析13例燒傷患者自體脂肪移植后的手功能，結果顯示術后MHQ總分、日常生活、活動度和總體滿意度顯著提高，而工作評分、疼痛評分變化不顯著。Kotsis SV等[28]應用MHQ對57例橈骨遠端骨折患者隨訪，結果表明術后3個月無論是客觀理學檢查還是MHQ評分均明顯提高，而且相一致。而術后6個月，客觀檢查指標仍有改善，但只和MHQ中疼痛得分相一致，握力、捏力和腕關節活動度的變化已不能反映在MHQ工作和生活項目得分上。這說明骨折術后6個月，患者工作和日常生活能力已趨于穩定，MHQ得分與之相符，對應了這種穩定情況。另外MHQ也被用于全臂叢神經根性撕脫傷、先天畸形和掌腱膜攣縮癥、平山病等患者的評估中[29，30,31，32]。

5 問題和展望

MHQ自1998年推出以來，作為一種專門用于手功能評定的量表，它的信度、效度及敏感度已被反復驗證。但MHQ也有一些缺點和使用注意事項。如答卷耗時較長，特別是針對兩手情況均要分別作答，對于單手有問題的患者來說，健康手的項目顯得冗余。Chung及其團隊已注意到這個問題，開發出簡版的MHQ（Brief MHQ，bMHQ），使用 bMHQ 可一定程度上減輕受試者負擔。還有其他以英、美國家背景開發的量表一樣，量表中某個問題會有文化差異造成理解困難。比如亞洲文化的受試者很少用刀叉吃飯，而此種情況不能改變問題，只能指導受試者憑想象給出評分。另外目前簡體中文版的MHQ翻譯來自臺灣地區的繁體中文翻譯，有些用語和大陸地區差別很大，作者已和Chung聯系，重新做簡體中文翻譯，不久就會更新。目前MHQ等手功能自評量表國外應用較廣，國內僅有少量作為術后評估指標之一的應用，相信隨著對患者主觀自評功能的日益重視，其研究、應用和開發會越來越多。