髕上入路脛骨髓內釘治療脛骨近端骨折的有效性和安全性

白偉，王建建，王珂

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第988醫院 骨科一病區，河南 鄭州 450000）

脛骨近端骨折是指在脛骨近端出現骨質不連續的表現，脛骨骨折后通過手術治療可有效避免骨折畸形愈合。目前，臨床上對于脛骨近端骨折的治療，應用最為廣泛的是脛骨髓內釘治療，該治療方法療效顯著，預后效果好，骨愈合率高，是一種安全有效的手術[1]。本文就脛骨髓內釘分別以膝關節極度屈曲位髕下入路、膝關節半伸直位髕上入路對脛骨近端骨折的療效進行對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月-2019年6月收治的80例脛骨近端骨折患者按不同的手術入路方式分組研究。對照組40例，男23例，女17例，年齡22～73歲，平均（45.41±8.52）歲。骨折類型：閉合性骨折30例，開放性骨折10例，左側骨折20例，右側骨折20例。致傷原因：交通意外傷23例，壓砸傷6例，高處墜落傷6例，其他5例。觀察組40例，女14例，男26例，年齡23～74歲，平均（45.03±8.17）歲。骨折類型：閉合性骨折32例，開放性骨折8例。左側22例，右側18例。致傷原因：高處墜落傷8例，交通意外傷20例，壓砸傷8例，其他4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標準：⑴均為成年患者；⑵均經X線、CT、MRI等檢查確診；⑶脛骨近 端單側肢體骨折；⑷病例資料保存完整；⑸經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：⑴陳舊性骨折的患者；⑵脛骨近端關節內骨折患者；⑶合并膝關節損傷患者；⑷合并膝關節骨性關節炎患者；⑸病理性骨折患者。

1.3 治療方法

患者入院后，先對開放性創口進行清創、閉合、消毒等處理，大小骨片都應保留，牽引跟骨結節骨，抬高患肢，及時進行抗感染、糾正水電解質紊亂等對癥治療。

對照組行膝關節極度屈曲位髕下入路脛骨髓內釘治療，患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，常規鋪巾消毒，再以膝關節極度屈曲位在髕骨下緣至脛骨結節位置作長度為5 cm縱切口，沿髕骨內側緣對皮膚和組織逐層切開，使脛骨充分暴露，把導向針插至髓腔最高點，再將骨折端進行復位，并開口擴髓，在C型臂機透視下置入骨折復位器，測量髓腔的長度，再沿導向針把髓內釘準確插入，明確骨折復位和髓內釘位置后，逐層關閉切口，手術結束[2]。

觀察組行膝關節半伸直位髕上入路脛骨髓內釘治療，協助患者仰臥位，給予硬膜外麻醉，并常規鋪巾消毒，膝關節屈曲5°～10°，在髕骨上的大腿中線位置作長度約3 cm縱行切口，從股四頭肌肌腱至髕骨上囊位置行銳性分離，再沿結節間溝把保護套、導向針放至髕骨后的位置，在C型臂機透視下，選定進針點，再開口擴髓，在吸引擴髓時用外套管把髓腔骨碎屑吸出，借助阻擋釘，把導向針、髓內釘從保護套放入，交鎖遠端，明確骨折復位、髓內釘位置后，對切口進行逐層關閉，手術結束。兩組術后3 d內均給予抗生素治療[3]。

1.4 觀察與評價

觀察兩組的各項手術指標，包括手術時間、出血量、拆線時間以及并發癥等。定期復查，隨訪半年評估療效。療效評價：優：骨折完全愈合，關節活動基本正常，可正常行走，不影響生活。良：骨折基本愈合，神經、血管有輕度損傷，可正常行走，但偶有疼痛，關節活動＞正常的75%。可：骨折明顯愈合，神經、血管中度損傷，關節活動為正常的（50%～74%）。差：神經、血管重度損傷，疼痛明顯，骨折愈合延遲，并發感染，關節活動為正常的（0%～49%）。治療優良率=（優+良）/總人數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較

兩組在手術時間、住院時間等各項手術指標比較無明顯差異（P＞0.05），無統計學意義；但兩組在并發癥發生情況的比較，組間差異有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組各項手術指標比較（±s，n，min，mL，d，d，%）

表1 兩組各項手術指標比較（±s，n，min，mL，d，d，%）

組別 例數 手術時間 術中出血量 住院時間 拆線時間 并發癥發生率對照組 4 0 7 1.6 3±5.1 6 8 5.9 2±5.8 5 9.2 7±1.0 2 1 0.8 1±2.6 3 1 2（3 0）觀察組 4 0 7 0.1 9±4.6 6 8 2.7 1±5.4 6 8.3 6±1.4 5 1 0.1 9±2.7 7 4（1 0）t/χ 2 0.2 9 6 0.3 4 2 0.5 1 9 0.3 2 5 6.1 2 9 P 0.8 1 1 0.6 7 8 0.7 7 2 0.7 4 8 0.0 0 0

2.2 兩組手術治療效果比較

經過半年隨訪，對照組治療優良率為75%，觀察組治療優良率為95%，差異有統計學意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組治療優良率比較(±s)

表2 兩組治療優良率比較(±s)

組別 例數 優 良 可 差 治療優良率（%）對照組 4 0 1 5 1 5 6 4 3 0（7 5）觀察組 4 0 2 5 1 3 1 1 3 8（9 5）χ 2 6.1 8 3 P 0.0 0 0

3 討論

由于膝關節是重要的承重關節之一，脛骨近端解剖結構復雜，當發生骨折時，則嚴重影響患者的生活，需手術治療，對骨折進行準確復位及固定[4,5]。臨床上，主要采用脛骨髓內釘治療，該方法具有骨折愈合率高、預后良好等優勢，但由于入路方式不同，療效及預后存在明顯差異，因此，入路方式的選擇尤為關鍵[6]。采取脛骨髓內釘髕骨下入路手術，患者的膝關節需極度屈曲，屈曲約130°，雖可有效減少對髕骨造成的損傷，但是極度屈曲體位容易導致骨折移位，增加復位難度和透視難度、透視次數，甚至還會導致進針點偏移，不僅增加手術難度，還增加術后并發癥發生風險[7-9]。

采取髕上入路手術，切口位于膝上，膝關節半伸直，僅屈曲5°～10°，骨折復位操作簡單，減少對皮膚、軟組織的牽拉分離，有效防止骨折移位，沿結節間溝則可順利置入導針，C臂機容易獲得正側位圖像，減少透視次數，置入髓內釘時并不需要對骨折斷端軟組織進行剝離，有效保護軟組織血供，有利于促進骨折愈合[10，11]。本研究中，髕下入路的對照組與髕上入路的觀察組比較，發現兩組的手術時間、出血量、拆線時間等各項手術指標并無明顯差異，但術后并發癥發生率比較，觀察組明顯低于對照組。經過半年的隨訪復查，觀察組治療優良率明顯高于對照組。

總而言之，脛骨近端骨折脛骨髓內釘手術采用膝關節半伸直位髕上入路方式治療，可有效減輕對周圍組織、血管及神經的損傷，有利于縮短骨折愈合時間，具有較高的安全性和有效性。