切開手術治療橈骨遠端骨折合并TFCC損傷36例

關盛溢，李宏志，王彥惠

（大連市骨科醫院 手足外科，遼寧 大連 116011）

三角纖維軟骨復合體（Triangular Fibrocartilage complex,TFCC）損傷是腕關節尺側疼痛、活動障礙的常見原因之一。損傷通常發生在腕背伸位摔倒撐地，或作為橈骨遠端骨折并發癥。橈骨遠端骨折移位的患者中有超過80%可見TFCC損傷[1]。PalmerⅠB型TFCC損傷恢復不良會導致臨床癥狀明顯的下尺橈關節不穩。我科在沒有腕關節鏡支持的情況下，2018年2月-2019年5月采用切開治療橈骨遠端骨折合并TFCC PalmerⅠB型損傷36例，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入36例患者，女26例，男10例；年齡22～63歲，平均45.5歲；致傷原因：高處墜落傷5例，走路摔傷29例，交通事故傷2例；依據AO分型，C1型2例，C2型9例，C3型25例。TFCC損傷均為PalmerⅠB型損傷；合并糖尿病、心血管疾病等術前經過專科會診治療。患者傷后3 h～10 d進行手術治療。

1.2 治療方法

術前患者查體尺骨窩征均陽性，均行腕關節正側位X線片檢查、三維CT檢查和MRI檢查，明確橈骨遠端骨折分型，尺骨莖突骨折情況和TFCC損傷分型，以設計手術方案。手術采用臂叢神經阻滯麻醉。患者取仰臥位，使用氣囊止血帶。取前臂遠端Henry切口，復位鋼板固定橈骨遠端骨折后，在腕關節中立位，完全旋前和旋后位行沖擊觸診試驗，評估移動終點的阻力，于腕尺背側行小切口，顯露損傷TFCC及尺骨莖突骨折（圖1），一枚錨釘固定在尺骨遠端，橈尺韌帶淺層損傷予以直接縫合修復，深層損傷錨釘縫線經骨隧道重建尺骨中央凹插入修復（圖2），修復關節囊、閉合掌側和尺側切口。

圖1 于腕尺背側行小切口，顯露損傷TFCC及尺骨莖突骨折

圖2 錨釘縫線修復TFCC

1.3 術后處理

術后腕關節支具固定6周，X片復查骨折愈合順利，拆除支具，開始握拳和前臂旋后功能練習。1～2周隨診，檢查功能恢復情況，指導功能鍛煉方法。10周開始提重物和腕關節屈伸練習。術后3個月、4個月和1年復診。

1.4 療效評價指標

末次隨訪時檢查患者，采用Cooney腕關節評分評定。檢查包括腕關節活動時疼痛、功能狀況、腕關節活動度（與對側活動度對比的百分比）、握力（與對側握力對比的百分比）及下尺橈關節穩定性。其中疼痛：無痛25分，輕度偶爾20分，中度可以忍受15分，嚴重不能忍受0分；功能狀況：恢復到平時工作狀況25分，工作上受限制20分，能堅持工作但未被聘任15分，由于疼痛無法工作0分；傷側腕關節活動度與對側比較百分比：100%為25分，75%～99%為15 分，50%～74%為 10分，25%～49%為 5 分，0%～24%位0分；傷側手握力與對側比較百分比：100%為25 分，75%～99%為 15 分，50%～74%為 10 分，25%～49%為5分，0%～24%為0分。總分90～100分為優，80～89分為良，65～79分為可，65分以下為差。

2 結果

本組隨訪11～20個月，平均14.2個月。無疼痛31例，偶有疼痛5例；恢復原工作30例，工作受限6例；傷后腕關節活動度與健側比較，活動不受影響13例，活動是對側75%～99%者17例，活動為對側50%～74%者6例；握力無影響18例，握力為對側75%～99%者14例，握力為對側50%～74%者4例。Cooney腕關節評分100分13例，90分5例，80分12例，70分1例，65分1例，60分4例；優良率83.3%，所有病例下尺橈關節均無不穩。

3 討論

3.1 TFCC的解剖及損傷分型

TFCC是維持遠端橈尺關節及尺腕關節穩定的重要結構，同時也具有承受、傳遞和緩沖壓力的作用。其損傷是腕關節尺側疼痛、活動障礙的最常見原因之一。橈骨遠端骨折移位的患者中有超過80%可見TFCC損傷。我們在治療橈骨遠端骨折時如忽視TFCC損傷的處理，術后會導致臨床癥狀明顯的下尺橈關節不穩。TFCC呈復雜的三維結構，由近端三角韌帶、遠端吊床結構和尺側副韌帶三部分組成。現在通過“冰山”概念來描述其結構[2]。與冰山類似，冰山的尖端代表TFCC緩解沖擊功能的部分，與“水下”部分相比，其尺寸較小。水下的TFCC代表TFCC的中央凹插入，功能為DRUJ和尺腕關節的穩定裝置。冰山水下部分的較大尺寸對應于其更大的功能重要性。

目前應用最多的分型是Palmer[3]在1989年提出的根據損傷的病因分型：創傷性（Ⅰ型）和退變性（Ⅱ型）。ⅠA型：中央穿孔；ⅠB型：尺側撕脫，伴或不伴有尺骨遠端骨折；ⅠC型：尺腕撕裂；ⅠD型：橈側撕脫，伴或不伴乙狀切跡骨折。創傷性多引起TFCC外圍性撕裂，因此ⅠB型損傷常見。ⅠB型損傷包括三角韌帶淺層和深層的損傷，深層損傷往往會引起下尺橈關節不穩的發生。

3.2 TFCC損傷與下尺橈關節穩定性的關系

以近端三角韌帶為代表組成的強大韌帶結構構成TFCC的近端部分來穩定遠端橈尺關節。其由DRUJ（下尺橈關節）韌帶掌側和背側支組成，尺側止于中央凹。尺側中央凹作為近端TFCC和掌側尺腕韌帶纖維的“匯聚點”[4]，其插入結構對DRUJ和尺腕關節的穩定性起著關鍵作用。本組病例中，我們對于深層損傷患者應用錨釘縫線經骨隧道重建尺骨中央凹插入修復，術后均無下尺橈關節不穩發生。

3.3 TFCC損傷與尺骨莖突骨折的關系

TFCC損傷時尺骨莖突可以是完整的，或者是各種水平骨折。Hauck[5]認為在莖突基底骨折時DRUJ是不穩定的，而當骨折位于尖端時穩定，這一觀點在幾次關節鏡研究中均未得到證實，未發現尺骨莖突骨折與TFCC撕裂之間存在任何可預測的相關性。本組病例中均有不同程度的尺骨莖突骨折。本組部分病例撕脫的尺骨莖突連接三角韌帶淺層，深層無損傷；部分病例同時合并深層損傷。

3.4 TFCC損傷的治療

TFCC損傷多見于PalmerⅠB型，其可以通過開放手術和關節鏡手術治療。Luchetti等[6]指出，關節鏡技術和開放性技術在修復TFCC中央凹撕裂和恢復下尺橈關節穩定性方面具有同等價值。但腕關節鏡的普及率目前雖然在逐步提高，但學習周期長、費用高影響了其在基層醫院的使用，我們利用腕尺側小切口，可以得到足夠的視野，直視檢查TFCC損傷部位，于尺骨遠端固定錨釘，對于淺層損傷予以直接縫合修復，深層損傷予以縫線經骨隧道重建尺骨中央凹插入修復，均獲得可靠修復和良好的術后效果。