橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折不同治療方法的回顧性研究

李躍松，王京懷

（1.河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 骨三科，河北 邯鄲 056000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折，約占人體骨折的1/6[1]，A、B、C1型骨折目前有較為明確的治療方案，但對于C型骨折，沒有一個(gè)客觀的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。我院自2017年6月-2018年7月收治橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折53例，分別采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和閉合復(fù)位外固定架固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組53例，男31例，女22例；年齡16～75歲，平均46歲，全部為閉合性骨折。根據(jù)AO/ASIF分型，53例均為C3型骨折，有4例經(jīng)閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)后骨折斷端再次錯(cuò)位改行手術(shù)治療。19例行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，34例行閉合復(fù)位外固定架固定。

1.2 手術(shù)方法

鎖定加壓鋼板組（內(nèi)固定組）：取前臂遠(yuǎn)端的Henry入路，沿橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間分離，分別向兩側(cè)牽開，切開深層旋前方肌，剝離骨膜即可見骨折斷端，牽引復(fù)位，盡量保持關(guān)節(jié)面平整，可先用克氏針臨時(shí)固定，選適當(dāng)長度鎖定加壓鋼板固定，術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整骨折塊，逐層閉合切口。

閉合復(fù)位外固定架組（外固定組）：首先在第2掌骨橈背側(cè)做一切口，避開神經(jīng)肌腱，鉆孔后擰入外固定螺釘，然后在橈骨背側(cè)做切口，擰入兩顆外固定螺釘，安裝外固定架。在C型臂X線機(jī)透視下行手法復(fù)位，撐開腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)橈骨長度，調(diào)整掌傾角、尺偏角，必要時(shí)可做有限切口，充分做到解剖復(fù)位。術(shù)后6～8周視骨折愈合情況去除外固定架。

1.3 觀察指標(biāo)

X線測量指標(biāo)：測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度橈骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階征。腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：采用Gartland和Werley[2]腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)表，優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差＞20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組處理方法符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用t′檢驗(yàn)。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并比較兩組手術(shù)方式的優(yōu)良率。

2 結(jié)果

術(shù)后53例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間19～36個(gè)月，平均28個(gè)月。X線示所有骨折均獲愈合，無骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。⑴兩組影像學(xué)資料：內(nèi)固定組掌傾角為 8.10°±2.833°， 外固定組為7.47°±4.513°，外固定組小于鎖定加壓鋼板組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩組比較并無明顯差異（P＞0.05，表2）。⑵腕關(guān)節(jié)功能評定：腕關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)采用Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定。內(nèi)固定組18例，其中優(yōu)6例，良10例，可2例，差0例，優(yōu)良率88.8%。外固定組34例，優(yōu)9例，良21例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.2%。⑶并發(fā)癥：內(nèi)固定組未發(fā)生切開感染等，外固定組2例發(fā)生釘?shù)栏腥荆?jīng)加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)。本組53例關(guān)節(jié)臺(tái)面均＜2 mm，末次隨訪X線片未見關(guān)節(jié)炎癥狀。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)影像學(xué)資料比較 (±s，°，cm）

表1 兩組腕關(guān)節(jié)影像學(xué)資料比較 (±s，°，cm）

掌傾角 尺偏角 橈骨高度內(nèi)固定組 8.1 0±2.8 3 3 2 0.6 2±1.2 9 3 1 1.1 4±1.7 2 6外固定組 7.4 7±4.5 1 3 2 0.6 6±1.3 9 2 1 0.3 3±1.8 2 1 P值 0.0 2 3 0.5 6 7 0.7 6 0

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及握力隨訪情況比較 (±s，°）

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及握力隨訪情況比較 (±s，°）

掌屈 背伸 橈偏 尺偏 握力內(nèi)固定組 4 9.1 4±2.6 0 4 8.2 3±2.0 6 1 8.5 5±1.8 9 2 8.6 8±1.7 8 7 2.8 6±2.6 0外固定組 4 8.3 5±2.1 2 4 8.3 2±1.7 0 1 9.2 9±2.3 3 2 8.6 5±1.7 8 7 3.1 0±2.5 8 P值 0.2 2 3 0.4 9 8 0.3 6 0.8 7 2 0.9 7 0

典型病例：患者 女，40歲，左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，行切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后即行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后掌傾角12.5°、尺偏角23.5°，橈骨高度 11 mm（圖 1-4）。

圖1-4 術(shù)前及術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)基礎(chǔ)及C3型骨折的特點(diǎn)

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖特點(diǎn)掌傾角為10°～15°，尺偏角 20°～25°，橈骨高度 11～12 cm，有學(xué)者研究證明[3]，在腕關(guān)節(jié)中立位給予150 N縱向加載，當(dāng)橈骨掌傾角改變呈背傾10°以上時(shí)，橈腕關(guān)節(jié)面上的壓力和接觸面積也發(fā)生顯著變化，橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)長期受到異常壓力的作用，造成橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)移位不穩(wěn)定。Short等[4]研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)面背傾30°時(shí)，尺骨負(fù)荷由21%增加至50%，因此那些認(rèn)為畸形愈合對功能影響無關(guān)緊要的觀點(diǎn)是不可取的，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目標(biāo)是達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位。橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折大多數(shù)由高能量損傷引起，骨折端粉碎嚴(yán)重，骨折塊較小，骨折塊翻轉(zhuǎn)，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)面塌陷，壓縮明顯，橈骨短縮，骨折端不穩(wěn)定，復(fù)位和固定均有相當(dāng)難度，傳統(tǒng)的復(fù)位小夾板或石膏外固定，不能提供持續(xù)牽引力量，骨折端在前臂及腕部肌肉收縮力作用下往往容易再次錯(cuò)位[5-6]，造成骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬，影響腕關(guān)節(jié)功能。

3.2 手術(shù)方法的選擇

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折由于其自身的特點(diǎn)，在手術(shù)方式的選擇上沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是利用韌帶的復(fù)位原理，通過腕關(guān)節(jié)韌帶對骨折的擠壓、整合來恢復(fù)橈骨長度和尺偏角、掌傾角，再通過外固定架給予腕關(guān)節(jié)韌帶進(jìn)行持續(xù)牽引，以拮抗前臂及腕部肌肉的收縮力，從而將附著在韌帶上的骨塊聚集在一起，防止其錯(cuò)位，并可根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整外固定架方向，以有利于腕關(guān)節(jié)恢復(fù)功能，在骨折早期給予堅(jiān)強(qiáng)固定，晚期可給予彈性固定。鎖定加壓鋼板同時(shí)可以滿足鎖定、加壓或兩者結(jié)合的內(nèi)固定方式，當(dāng)固定完成，鋼板和螺釘固定在一起，撐起骨折塊，相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)置的外固定架，使用螺釘，運(yùn)用加壓固定的原理，使骨折塊之間達(dá)到加壓作用，從而將鋼板螺釘和骨折塊牢固地鎖定成一體，骨折不易再移位。我們隨訪的53例患者中，內(nèi)固定組19例，外固定組34例，在尺偏角、橈骨高度、腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅影像學(xué)指標(biāo)上掌傾角差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為外固定架組多為C3型骨折，橈骨掌背側(cè)骨質(zhì)破碎嚴(yán)重，腕部韌帶無法有力牽引并堅(jiān)強(qiáng)固定所致。許多學(xué)者研究認(rèn)為C3型骨折粉碎較重，骨質(zhì)破碎無法為內(nèi)固定提供著力點(diǎn)，應(yīng)閉合復(fù)位外固定架固定[7]。本研究C3型骨折共53例，其中2例骨折切開后骨質(zhì)破碎，改用外固定架固定加克氏針輔助固定，隨訪2年腕關(guān)節(jié)功能評價(jià)差。因此對于干垢端粉碎較為嚴(yán)重的C3型骨折，骨折塊較小，一旦切開，沒有了關(guān)節(jié)囊和附著韌帶的牽拉固定，粉碎的骨折片很難為內(nèi)固定物提供足夠的支撐，達(dá)不到解剖復(fù)位并實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，我們更傾向于閉合復(fù)位外固定架固定，必要時(shí)行克氏針撬撥復(fù)位，同樣取得較滿意的效果。

切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定架固定效果無明顯差異，外固定架在橈骨遠(yuǎn)端骨折的應(yīng)用上占有一席之地。