股前外側皮瓣聯合股外側皮神經營養血管吻合技術治療前中足嚴重脫套傷

劉松波，李興華，劉化文，郝利民

（鄭州市骨科醫院 骨科，河南 鄭州 450052）

前中足皮膚脫套傷后的修復一直成為困擾臨床醫生的難題[1]，在強大外力下，足部皮膚在皮下組織與肌肉深筋膜之間撕脫分離，血管及神經也同時遭到破壞，即使在短時間內原位回植，成活概率仍較低。若不能很好地修復創面，可出現肌腱和趾骨外露、疼痛、感染、甚至截肢等并發癥，嚴重降低患者生活質量。本文回顧性分析2016年3月-2019年6月收治的13例前中足大面積脫套傷患者的病例資料，均運用股前外側皮瓣聯合股外側皮神經營養血管吻合技術進行修復，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男11例，女2例；年齡27～45歲，平均30歲。機器碾軋傷9例，重物砸壓傷4例。其中合并創面感染5例。皮膚缺損范圍8 cm×6 cm～17cm×8cm。13例均合并足趾骨粉碎性骨折，且皮瓣移植術前均行截趾術。患者入院后全部分兩期治療，一期清創，二期行股前外側皮瓣移植術修復創面。

1.2 手術方法

因本組患者均為急診入院，入科后立即給予常規抗生素預防感染，并行急診手術，清除污染組織。術后5例足部傷口出現感染，經再次清創手術，根據創面細菌培養結果給予敏感抗生素后感染消除。13例皮瓣移植前均行負壓吸引治療。且術前完善足背動脈多普勒超聲血流儀探測及血管造影，了解足背動脈情況。

皮瓣切取前受區創面經過沖洗，剪除肉芽表面壞死組織，按照創面形狀制作樣布備用。術前以髂前上棘與髕骨外側緣連線為橫軸，以軸線中點為圓心，通過多普勒超聲血流儀探測確定穿支位置并給予標記。術中依照創面布樣，于大腿前外側設計皮瓣。沿皮瓣外側邊緣標記線切開皮膚至皮下深筋膜淺層,并由外向內掀起皮瓣，銳性分離以尋找穿支血管。于穿支血管外2cm處切開闊筋膜，于股外側肌與股直肌之間尋找旋股外側動脈降支及股外側皮神經及其營養動脈。游離動脈于動脈遠近端分別給予夾閉，顯微鏡下削薄脂肪組織，注意保護脂肪下血管網，將動脈切斷并采用“會師”法切取皮瓣，完全游離皮瓣。將皮瓣放置濕潤的鹽水紗布上，顯微鏡下將股外側皮神經營養動脈與選取旋股外側動脈一端吻合。將游離皮瓣覆蓋創面，分別與受區動靜脈及神經相互吻接，放置橡膠引流管，棉墊疏松包扎。石膏托臨時外固定。

術后患者絕對臥床，常規抗炎、抗凝、抗血栓等治療。監測皮瓣血運，及時處理血管危象等并發癥。本組1例發生血管危象，經急診探查皮瓣血運恢復，其余均成活良好。

2 結果

13例皮瓣全部成活，外觀滿意，無臃腫，且患者出院后均得到門診隨訪，隨訪時間9～21個月，平均

13.1 個月。按照英國醫學研究會（BritishMedical ResearchCouncil，BMRC）感覺功能評定標準評定：本組10例皮瓣感覺恢復至S2，3例皮瓣恢復至S3。典型病例見圖1。

圖1 A-B患者經過負壓治療后肉芽生長良好；C股前外側皮瓣設計；D游離皮瓣后吻合旋股外側動脈降支與股外側皮神經營養血管；E顯微削薄并離斷后的皮瓣厚度；F術后皮瓣不臃腫；G術后4周皮瓣愈合良好

3 討論

3.1 前足皮膚脫套傷的治療

前中足脫套傷也可稱為前足皮膚撕脫傷，是一種由外力損傷所致的足部損傷，常合并足骨骨折，甚至缺如。由于前中足位置突出，表面組織覆蓋較少，一旦出現大面積皮膚及軟組織缺損，單單依靠創面周圍皮膚無法完全將其覆蓋。在應用皮瓣移植治療之前，最常用的治療方式為截肢術[2]，即截除多余足骨，使剩余皮膚組織可以包裹創面。這種治療方式雖可解決創面問題，但影響了行走功能，嚴重降低患者生活質量。植皮術也為常用治療手段，并可分為撕脫皮膚原位回植及取皮植皮兩種方式[3-4]。此治療方式雖然操作簡單，但術后不可避免會造成瘢痕攣縮、疼痛等并發癥的發生[5]。隨著顯微外科技術的發展及皮瓣移植技術的成熟，此類疾病的治療逐漸變為皮瓣移植[6]。雖然皮瓣移植后并不能完全避免如皮瓣壞死、潰瘍、疼痛等并發癥的發生，但就目前應用效果認為此方法為最佳的治療方式。皮瓣移植可分為局部帶蒂轉移皮瓣以及游離皮瓣[7-8]，前者操作相對簡單、成活率高，但術后皮瓣臃腫，皮瓣末端壞死可能性較大，因此目前多采用游離皮瓣移植進行修復。對于游離皮瓣的選擇，國內外專家學者進行了大量的嘗試，如切取兩組皮瓣組合進行修復，也稱瓦合皮瓣以及切取一組皮瓣包裹創面或行分葉修復[9-10]。而皮瓣供區選取部位，同樣也有許多報道，如脛后動脈皮瓣聯合足底內側皮瓣、游離健側跖內側皮瓣[11-12]等。這些方法都為修復此類創面提供不同的思路。

3.2 運用股前外側皮瓣聯合股外側皮神經營養血管增壓技術修復前足皮膚缺損

股前外側皮瓣因其具有供區面積大、切除后對下肢功能影響小等優點被廣范應用[13]，并且在治療前足損傷的應用早有報道，許多學者對其也進行了大量的改良與優化。如利用數字化技術術前進行穿支點的定位及皮瓣形狀設計、應用股前外側分葉皮瓣進行前足創面修復等[2，13]。雖然股前外側分葉皮瓣能良好解決供區皮瓣切取后皮膚縫合問題，但股前外側皮瓣穿支點變異較大，甚至18.2%為單穿支[14]。因此，對于分葉皮瓣的設計要求術前應充分地評估血管穿支情況。本組13例中單穿支僅見1例，兩支穿支3例，其余為三支穿支，但術中發現股外側皮神經營養血管管腔較為粗大，遂術中給予保留。因文獻報道，行端側吻合移植在通暢率方面同端端吻合差異無統計學意義[15]，術中只對旋股外側動脈降支一端與受區血管進行吻合，而另一端與股外側皮神經營養血管進行吻合，從而達到皮瓣內增壓效果。對于股外側皮神經營養血管皮瓣的應用其實也早有報道，但多為局部帶蒂轉移皮瓣，而單純利用神經營養血管皮瓣進行游離移植的較為少見。本課題組利用優勢股外側皮神經營養血管與旋股外側動脈進行吻合，加強皮瓣血液供應，且獲得良好臨床效果，可為股前外側皮瓣移植治療前足損傷但術中發現皮瓣穿支較少或損傷穿支時提供新的治療方法。

3.3 注意事項

應用此方法的注意事項：⑴本文所述方法可為應用股前外側皮瓣穿支數量少時提供新的解決思路。但在穿支數量理想情況下，仍可采用此種方法，本組13例中，3例穿支為兩支，其余均為三支，術后移植皮瓣均成活且愈后良好，僅1例出現血管危象，急診探查后血運恢復，且全部無皮瓣末端壞死等并發癥發生；⑵皮瓣離斷于前顯微鏡下行脂肪組織切除，注意保護淺筋膜下血管網；⑶術后密切觀察血運，防止出現皮瓣并發癥，尤其是血管危象發生時，要及時處理。

綜上所述，將旋股外側動脈降支與股外側皮神經營養血管相吻合以促進皮瓣內血壓，保證皮瓣血液供給，是一種可行方法，值得在今后逐漸推廣應用，但本組病例較少，效果仍需后續探討。