帶蒂背闊肌皮瓣修復鎖骨區惡性腫瘤切除術后皮膚軟組織缺損

靳朝國，陳振兵，李華，詹義兵，趙軍華

（1.荊州市第三人民醫院 手外科，湖北 荊州 434001；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院手外科，湖北 武漢 430022）

鎖骨區位置重要，臂叢神經、鎖骨下動脈等多個重要組織在此處走行。有多種組織來源的原發或繼發腫瘤好發于此處，較大腫瘤可使氣管、食管、聲帶等受壓從而影響正常生活及功能[1]。此處結構復雜，切除困難，擴大切除后形成巨大缺損不能直接閉合創面，需采用皮瓣進行修復，修復重建困難。2015年11月-2018年1月，我院對9例鎖骨區惡性腫瘤擴大切除術后采用帶蒂背闊肌皮瓣覆蓋創面，術后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男4例，女5例；年齡31～64歲，平均50歲。右側3例，左側6例。病程3～12個月。惡性纖維組織細胞瘤3例，其中侵襲鎖骨2例；皮膚隆突纖維肉瘤2例；橫紋肌肉瘤1例并侵犯鎖骨；皮膚鱗狀細胞癌1例；皮膚基底細胞癌2例。術前常規穿刺活檢，病檢結果證實后行擴大切除術，切除后創面缺損面積：5.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×22.0 cm。

1.2 手術方法

術前根據腫瘤性質標記需切取的范圍。根據預計擴大切除腫瘤后形成的創面大小和形狀設計背闊肌皮瓣大小和形狀。在腋窩下方2.5 cm與背闊肌前緣后方1.5～2.5 cm垂線的交叉處作標記，此為皮瓣旋轉點，即胸背動靜脈及神經蒂的體表投影點。術前采用便攜式血管多普勒探測儀確定此軸心點和軸心動脈。此點與同側骶髂關節上緣的弧形連線構成肌皮瓣的縱軸，皮瓣寬度6.0～8.0 cm，長度可達35.0 cm。根據術中冰凍病理檢查結果調整皮瓣形狀與大小，若切緣無腫瘤細胞侵犯則不需調整。

麻醉成功后常規消毒鋪巾，按預先標記的范圍切除腫瘤，侵襲鎖骨的需將鎖骨全段切除。術中常規冰凍病理檢查，提示切緣以基底無腫瘤細胞累及為準。手術完整切除后局部創面反復沖洗，鹽水墊填壓創面后用切口保護膜封閉。再取側臥位重新消毒鋪巾，更換器械。根據缺損情況設計背闊肌皮瓣大小和形狀，先在背闊肌前緣做一長約10.0cm切口，切開皮膚及皮下組織，直達胸壁肌肉肌膜表面，暴露背闊肌前緣，在背闊肌前緣下方仔細尋找確定進入皮瓣的胸背動、靜脈，胸背神經，注意保護，避免損傷。分離肌皮瓣遠端，注意保留腰背筋膜，以利修復肌肉。探明血管后全層切開皮瓣設計線的前緣，用電刀由遠向近，由前向后掀起背闊肌，游離皮瓣。皮瓣切取完成后用電刺激胸背神經的主干，背闊肌收縮明顯。再將背闊肌肌皮瓣經過腋前途徑明道轉移至鎖骨區創面，先將上端縫合于胸鎖關節、斜方肌及肩胛岡三角肌起始端，然后再將肩關節外展90°位，將下端縫于殘留的三角肌及其肱骨止腱，以保持肌肉足夠張力。觀察皮瓣血運良好，供區拉攏縫合。將皮瓣覆蓋創面，縫合固定，放置兩枚皮片引流，消毒后無菌敷料包扎。術后用外展架將肩關節固定于外展90°、前屈30°位4～6周。

1.3 術后處理

給予預防感染、抗凝、抗痙等治療，及時更換敷料，妥善包扎固定。健側臥位以防止皮瓣受壓，術后14 d拆線，并開始輕微的肌肉主動舒縮訓練，第3～4周開始加強肌肉的主動收縮訓練，4～6周拆除外固定后進行主動內收、外展、前屈、后伸及上舉訓練，并堅持6個月以上，直至恢復最大功能。傷口愈合后轉入腫瘤科進行放化療治療，定期進行隨訪。

2 結果

本組術后經15～24個月隨訪，皮瓣全部成活，皮瓣外觀、顏色、質地均與受區周圍皮膚一致或接近，供區均一期愈合。患者主觀評價上肢活動無功能障礙，肩關節功能恢復良好。定期復查手術部位MR片及ECT全身掃描，未見腫瘤復發、轉移。

典型病例：患者 女，61歲，1年前發現左鎖骨區包塊，無明顯癥狀。9個月前病檢示：非典型纖維黃色瘤。5個月前左肩部包塊復發，行包塊切除術，術后病檢示：左肩部梭形細胞惡性腫瘤，術后行放化療治療，3個月前再次復發，包塊逐漸增大（圖1）。PET檢查示左側鎖骨胸骨端骨質不連續，鄰近軟組織增厚，代謝異常增高（圖2）；左前胸壁軟組織代謝異常增高，考慮腫瘤復發可能性大，余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變征象。完善術前檢查，在全麻下行腫瘤擴大切除術。切除范圍為上至鎖骨上3.0 cm，下至胸大肌下緣，內至胸鎖關節，外至肱骨大結節。將腫物累及的皮膚、頸闊肌、部分三角肌、部分胸大肌及胸小肌、整段鎖骨及鎖骨下肌擴大切除（圖3）。根據創面缺損情況設計皮瓣大小為長32.0cm、寬8.0cm的皮膚、寬14.0cm的帶蒂背闊肌肌皮瓣旋轉180°覆蓋左側鎖骨區創面（圖4），并用背闊肌重建肩關節功能。部分背闊肌肌皮瓣皮膚缺損則取左側大腿區中厚皮片游離植皮（圖5），植皮區人工皮覆蓋，供區拉攏縫合（圖6）。術后皮瓣及肌皮瓣上的小面積植皮全部成活，供區一期愈合。病檢結果示（左鎖骨下）多形性未分化肉瘤（惡性纖維組織細胞瘤），腫瘤侵及周邊骨組織，免疫組化染色示腫瘤細胞：Vimentin(+),CD68(部分 +)，CD34(-)，SMA4(-)，S-100(-)，PCK4(-)，Myogenin4(-)，Desmin4(-)，Ki67(LI：約30%)。拆線后轉腫瘤科按序行放化療治療，術后4周開始行左肩關節功能訓練，術后7個月左側肩關節逐漸恢復正常活動。左肩：外展140°，內收 30°，前屈 130°，后伸 45°，中立位內旋65°，中立位外旋70°，ASES評分84分。肩關節活動未受影響。近、遠期隨訪，皮瓣外形、質地及色澤良好。定期復查手術部位MR片及PET全身掃描，未見腫瘤復發、轉移。

圖1 術前腫瘤皮膚外觀

圖2 PET檢查

圖3 腫瘤擴大切除術后

圖4 背闊肌肌皮瓣切取

圖5 肌皮瓣覆蓋創面并聯合植皮

圖6 供區直接縫合

3 討論

3.1 惡性腫瘤切除范圍的選擇

手術廣泛切除仍是皮膚及軟組織惡性腫瘤主要的治療方法，切除時必須到達廣泛的外科邊界[2]。切除范圍與腫瘤的性質有關，一般皮膚鱗狀細胞癌擴大3.0～5.0 cm切除，皮膚基底細胞癌擴大2.0 cm切除，軟組織肉瘤擴大3.0 cm切除，皮膚隆突纖維肉瘤、基底細胞癌切取深度為肌膜下層肌肉表面，鱗癌切取深度為肌肉深層[3-5]。侵襲鎖骨者需將鎖骨整段及鎖骨下肌切除，如果腫瘤術前經過局部放療或多次手術切除，粘連嚴重，需擴大切除范圍，盡量從周圍正常組織進入，避免手術時牽拉或損傷粘連的重要血管神經。不能因為手術并發癥或因懼怕分離神經、血管，而本該完整、徹底的擴大切除腫瘤卻做了姑息性切除，導致術后不久即復發。鎖骨下動脈及臂叢神經在鎖骨下方，先從近遠端正常處分別解剖出臂叢神經和鎖骨下血管，并予以保護，再向病變區分離，由于暴露十分清楚，不僅未傷及胸膜、神經血管，而且更容易完整地切除腫瘤。術中冰凍病理檢查，根據結果判斷是否需再次擴大切除。早期根治性切除治療，可以有效控制腫瘤對周圍重要器官的壓迫及浸潤，改善外觀，提高遠期療效和生活質量，提高生存率。

切除后遺留的復雜大面積缺損修復重建包括兩個重要方面：皮膚軟組織缺損的修復和肩關節穩定性的重建。

3.2 該皮瓣的優點及注意事項

背闊肌是人體最大的闊肌，位于背部，位置隱蔽，由于其可切取面積大，解剖恒定及易于切取，因此被廣泛用于創面修復和動力肌功能重建[6]。

應用背闊肌皮瓣聯合游離植皮修復根治術中大面積胸壁軟組織缺損，皮瓣成活率高，安全性好，供區功能影響小，是胸壁大面積缺損良好的局部修復方法[7]。設計皮瓣時皮膚寬度不要超過8.0 cm，切取較寬的背闊肌肌皮瓣覆蓋創面，再在缺損皮膚的背闊肌肌皮瓣上植皮，供區可直接拉攏縫合，對胸壁影響較小。在背闊肌肌皮瓣上游離植皮時使用人工皮負壓吸引，這樣壓力均勻分散，還可以吸引出組織滲出液，減輕皮瓣腫脹和可能出現的皮瓣靜脈回流障礙，有利于新生毛細血管長入，可促進皮瓣的成活與著床，減少細菌生長繁殖的機會；另外持續負壓可對游離植皮區進行有效的均勻加壓和包扎固定，防止游離皮片下方積液，使游離皮片與創面基底部的肉芽組織貼合更緊密、平整，能促進組織腫脹的消退，增加皮片的粘附率，提高皮片的成活率。負壓吸引力以人工皮恰好癟陷時為宜，一般為80～120 mmHg間歇性負壓，壓力過大容易導致肌皮瓣受壓壞死。

3.3 肩關節穩定性重建方法

目前鎖骨重建技術主要包括生物重建和機械重建，前者包括自體骨移植和同種異體骨移植等，后者包括骨水泥假體和定制假體重建等，但這不僅增加手術難度，延長康復時間，也增加術后發生并發癥的風險[8-9]。也有文獻報道全鎖骨切除和鎖骨大段切除曠置術治療鎖骨惡性腫瘤的中短期隨訪療效滿意，患者上肢整體功能無顯著受限，并與鎖骨重建相似。由于后者術后肢體功能并不顯著優于鎖骨曠置術，且手術難度和并發癥風險較高，因此可應用全鎖骨切除曠置術治療鎖骨惡性腫瘤[10]。我們對鎖骨完全切除后曠置未行鎖骨重建患者采用帶胸背神經的背闊肌肌皮瓣重建肩關節外展功能，可以起到穩定肩關節。防止肩關節塌陷的作用，術后隨訪患者肩關節活動影響不大。既覆蓋了創面又重建了肩關節功能，取得了良好療效。

綜上所述，背闊肌是人體最大的闊肌，位于背部，供區隱蔽可直接縫合。由于其可切取面積大，并且可根據創面大小深度選擇不同的切取方式，切取靈活，解剖恒定，易于切取。帶蒂背闊肌皮瓣與肩頸鎖骨區相鄰近，修復創面供、受區皮膚顏色質地接近，效果好。蒂部可以任意旋轉，無需吻合血管，操作簡便，血供有保障，且背闊肌具有收縮功能，可用于功能重建。因此帶蒂背闊肌皮瓣是修復肩前鎖骨區惡性腫瘤切除術后皮膚軟組織缺損的較好方法。