改良縫合方法及持續牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指

王清鏗，周曉文，符祖昶，黃飛

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院 骨科，福建 泉州 362300）

手指伸肌腱止點撕脫骨折在臨床上多見，患者多數有明確外傷史。閉合性損傷多見[1]，大部分患者得到及時診治，恢復效果良好，部分患者因早期不夠重視或漏診演變為陳舊性骨折，造成遠指間關節（DIP）梭形腫脹及鵝頸畸形[2]，不僅增加治療難度且療效欠佳。收集我院手外科2012年2月-2019年5月收治的87例骨性錘狀指患者資料，將受傷超出3周的36例納入本研究，均采用背側切開解剖復位、克氏針固定伸直固定DIP、改良縫合方法及牽拉固定治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組36例，男31例，女5例；年齡16～58歲，平均36.5歲。受傷原因：日常工作生活撞傷15例，運動傷14例，打架斗毆傷7例。傷指分布：示指8例，中指13例，環指10例，小指5例。受傷至手術時間21～90 d，平均35 d。所有患者術前側位X線均提示遠指間關節半脫位，屈曲角度10°～45°，平均23°。

1.2 手術方法

患肢置于可透視手術臺上，指根部神經阻滯麻醉，應用指根部皮條止血。于遠指間關節背側做Z形手術切口，皮下銳性剝離，3/0 Prolene（普理靈）線縫合皮瓣邊緣牽開，顯露傷指末節指骨基底部，通常可發現撕脫小骨折塊隨伸肌腱回縮，松解肌腱及中節指骨遠端，提起撕脫骨折塊，徹底清理骨折斷端之間瘢痕，銳利尖刀刮除骨面使之新鮮化，極度屈曲DIP使之完全脫位，松解掌側攣縮關節囊及瘢痕組織，期間反復復位DIP調整直至掌側張力適合，于兩側關節面標記克氏針進針點，以一枚直徑0.8 mm克氏針自遠關節面向指端鉆出后復位DIP保持伸直中立位，于近關節面標記點鉆過克氏針直至中節指骨近端，完成DIP固定，以直徑0.8 mm克氏針在遠節指骨撕脫骨折塊以遠兩側向指腹斜行鉆孔，3/0 Prolene線編織縫合伸肌腱，將兩側縫線尾端通過5 mL注射器針頭引導從指骨背側穿過骨道至指腹側，在指腹側兩縫線之間做切口，皮下分離后血管鉗將兩縫線從切口處引出，直視下復位骨折斷端并加壓，助手將縫線牽拉后打結完成固定。此時予C臂機透視確認骨折復位、關節對位及克氏針位置情況良好，將指端克氏針尾端保留合適長度并折彎成魚鉤狀，Prolene線在魚鉤處近端兩次打結并牽拉維持張力掛于克氏針尾端，沖洗切口，5/0快薇喬可吸收線縫合切口。

1.3 術后治療

圍手術期均未予抗生素治療，術后予多模式鎮痛，術后鋁板固定伸直中立位3周，6～8周后根據復查骨折愈合情況拔除克氏針，循序指導患指遠指間關節功能康復訓練。

1.4 療效評定

隨訪期間療效評定參照Crawford[3]功能評定方法。優：遠指間關節完全伸直、屈曲，無痛；良：遠指間關節伸直受限0°～10°，完全屈曲，無痛；可：遠指間關節伸直受限10°～25°，有屈曲受限，無痛；差：遠指間關節伸直受限超過25°或存在持續性疼痛。

2 結果

本組術后切口均一期愈合，無克氏針針道感染、松動。1例術中未行X線透視檢查確認，術后復查發現遠指間關節仍呈半脫位狀態而行翻修手術。36例獲得8～20個月隨訪，平均隨訪時間10個月，X線檢查顯示骨折均獲得骨性愈合，平均愈合時間10周，2例出現關節間隙變窄、增生等創傷性關節炎表現。采用Crawford功能評定方法評定，其中優26例，良5例，可3例，差2例，優良率86.1%。

典型病例：患者 男，籃球運動傷后出現左小指遠節屈曲畸形，伸直活動受限40 d入院，完善相關術前準備后在局麻下采用改良縫合及持續牽拉固定方法治療左小指遠節指骨伸肌腱止點撕脫骨折。術后切口一期愈合，6周后復查提示骨折愈合可，拔除克氏針，循序進行功能康復訓練。術后12個月隨訪撕脫骨折塊愈合，遠指間關節屈曲、伸直活動良好，無疼痛。

3 討論

指伸肌腱在末節指骨背側部分連同止點小骨折撕脫，即指伸肌腱I區撕脫性骨折，由此導致的末節手指不能伸直，呈現屈曲畸形，稱為骨性錘狀指[4]。末節伸指肌腱菲薄，斷面接觸少，且延展性極小[5]，受傷后選擇合適的治療方案很重要。手術治療方法很多，包括抽出鋼絲法、克氏針固定法及微型鉚釘聯合克氏針等[6]，臨床療效差異較大[7]。也有采用改良Ishiguro法治療骨性錘狀指[8-9]。鋼絲法容易出現皮膚壓迫潰瘍、感染、抽出肌腱再斷裂[10]；撕脫骨折塊本身小，克氏針固定法固定力度小，容易造成骨塊劈裂；微型鉚釘固定費用高，有異物反應可能，不適用于伴有骨折的伸肌腱止點損傷[11]；Ishiguro法對進針點及角度要求高[12]，因此術者需要一定的操作經驗。目前報道新鮮骨性錘狀指治療的文獻較多，陳舊性骨性錘狀指存在特殊的病理改變，如撕脫骨折塊隨伸肌腱回縮、骨折端之間瘢痕增生填塞、指間關節屈曲脫位、掌側關節囊攣縮等導致其治療上存在一定難度，術后并發癥較多。針對上述問題，我們采用了改良縫合方法及持續牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指，取得滿意療效。

圖1 術前X線片

圖2 術中情況

圖3 術后X線片

圖4 術后6周正位X線片

圖5 術后6周X側位線片

我們總結該術式有以下優勢：⑴直視下解剖復位骨折斷端，保證復位質量，而解剖復位固定是骨性錘狀指治療的最好方法[13]；⑵操作步驟簡單、易重復；⑶醫療費用低，減輕患者經濟負擔。

陳舊性骨性錘狀指治療的細節：⑴骨折斷端之間有瘢痕增生填充，必須徹底清除，將骨折斷端新鮮化；⑵如復位骨折斷端張力大，需沿近端將回縮伸指肌腱松解；⑶術中注意遠指間關節掌側松解，邊試行復位脫位的指間關節邊松解掌側瘢痕及攣縮關節囊；⑷術中需透視下確認骨折復位、關節對合情況。

綜上所述，我們認為切開復位、改良縫合方法及持續牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指療效確切，簡單易行，尤其適合基層醫院及年輕醫師的臨床應用。遠期療效仍需要增加更多的病例以發現相關并發癥并與其他術式進行對比。