斜切松解術治療腕管綜合征

鄭頌耀，李展新，翁麗榮，余松，尹優，溫金偉，劉劍輝，方建燊

（惠陽正骨醫院，廣東 惠州 516211）

Paget在1854年提出腕管綜合征是一種由于腕管內壓力增高，造成正中神經在此區卡壓表現的一系列臨床癥狀。手部重復性活動所引起的創傷可能是一個加重的因素，尤其是工作中需要反復用力屈伸手腕與指的患手。使用震動機械的工作有患本病的危險，如辦公室工作人員，尤其是打字員與資料錄入員長時間屈腕工作也同樣危險。腕管綜合征臨床癥狀表現為正中神經支配的指端感覺障礙，拇指、示指、中指及環指橈側半的疼痛及麻木，后期伴隨魚際肌不同程度萎縮，敏感時期患指麻木異常向手部及前臂放射。查體出現Tinel征及Phlaen試驗（＋），確定有效診斷方法是神經電生理檢查，以肌電圖為主，表現出魚際肌及腕-指的正中神經傳導速度有損害。Szab等研究了有關腕管綜合征試驗的有效性，包括Phalen's屈腕試驗、Tinel's神經叩擊試驗、Durkan's壓迫試驗及Semmes-Weinstein的單絲試驗。手部的握持和夾捏力量、手部評分圖及患者癥狀均在評估系列；Durkan's神經壓迫試驗、手部評分圖評分、夜間疼痛及Phalen's屈腕試驗后的Semmes-Weinstein單絲試驗敏感性最高；最特異性的試驗是手部評分圖和Tine征。治療方法中保守治療如口服神經營養類藥物（維生素B1、B12、甲鈷胺等）、抗炎鎮痛藥物（NSAIDS）、皮質類固醇類藥物、腕管內局部封閉治療；中醫方法如針灸及推拿等治療。手術方法有開放式腕管松解術、內窺鏡腕管松解術等。2016年6月-2018年12月我院采用針刀斜切松解術治療腕管綜合征，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年6月-2018年12月收治88例（90側）腕管綜合征，2例為雙側病變，其余為單側病變，符合腕管綜合征診斷標準和其臨床分型標準[1]。年齡35～65歲，平均44.28歲，病程12～52周，平均33周。病情嚴重程度：輕度5例，重度10例，介于兩者之間73例。

1.2 手術方法

于肘部以下消毒、鋪巾，患肢外展平放，掌心向上體位，用5 mL注射器抽吸鹽酸利多卡因注射液5 mL/100 mg，在腕橫紋近端橫紋與掌長肌腱尺側緣避開皮下淺靜脈順行進針至腕部，抽吸無回血，緩慢注射藥液并緩慢退針，全程注射過程中，無放射性疼痛，退出針后局部按壓5 min，選用漢章針刀，規格為4#×1.0作為斜切工具。定四點：第一點為掌長肌腱尺側與腕橫紋近端橫紋的緣交點（A）；第二點為中環指指蹼中點（B）；第三點為第四掌指關節及環指近側指間關節屈曲，遠側指間關節伸直位在A點與B點連線的軸線交點（C）；第四點為C點近心端5 mm處（D）；A點至D點為操作安全界。用4#×1.0針刀在A點處與皮膚成15°避開皮下淺靜脈進針斜切，順沿軸線D點方向，操作者用一手指放置C點處感觸針刀的位置。每斜切過程中阻力感消失后，停止進針，反復順沿軸線方向處斜切，明顯感觸到阻力感一次比一次增強，當出現阻力感由強變弱時，此時針刀已經全程腕橫韌帶，由腕橫韌帶進入掌橫韌帶處，在C點近端5 mm處結束，停止繼續進針操作，最后一次斜切針刀桿與皮膚約10°。全程操作無放射性疼痛，操作后檢查拇指、示指、中指及環指橈側半無麻木、刺痛異感，屈伸1-5指指體活動正常，拔出針刀后按壓15 min，操作結束用無菌創口貼敷料覆蓋針口，并囑活動指體，對側手按壓敷貼（圖1，2）。

圖1 腕橫韌帶切開前

圖2 切開腕橫韌帶

2 結果

88例（90側）腕管綜合征患者，術后即刻疼痛、麻木癥狀緩解，疼痛、麻木不適癥狀消失后，無切口感染、血腫、正中神經返支損傷，無復發，重返工作崗位時間2～6 d，平均3.5 d，隨訪時間24～54周，平均33周，正中神經支配區域麻木、觸痛、感覺異常癥狀均消失，握拳力量恢復正常，未出現夜間疼痛，魚際肌萎縮不同程度恢復。

3 討論

腕管綜合征臨床治療方法[2]，保守治療如口服神經營養類藥物、抗炎鎮痛類藥物（NSAIDS）、皮質類固醇類藥物、腕管內局部封閉治療、中醫藥類方法如針灸及推拿等。保守治療無法解除癥狀則行傳統開放式腕管松解術、內窺鏡腕管松解術等治療[3，4]。針刀斜切松解術是盲視操作，危險系數增加，我們在腕管區腕橫韌帶設計相對安全操作區域[5-6]，有效避開正中神經、正中神經返支及掌淺弓等重要組織，以避免重要組織損傷[7]。

3.1 與腕管相關的解剖學基礎

腕管是一個連接掌側前臂和手掌的圓柱形腔隙，背側由腕骨的橫弓，尺側緣由鉤骨的鉤部、三角骨和豌豆骨，橈側緣由舟狀骨、大多角骨和纖維骨性的橈側腕屈腱鞘圍繞組成。腕管的掌側面由近端包含前臂深筋膜的屈肌支持帶、腕橫韌帶和近端大小魚際肌間的筋膜構成。腕管內最掌側的結構為正中神經，在腕管內位于正中神經背側的結構為2-5指指淺屈肌腱、指深肌腱、拇長屈肌腱（圖3,4）。

圖3 腕橫韌帶切開前(解剖圖)

圖4 切開腕橫韌帶(解剖圖)

3.2 斜切松解術優點

⑴斜切松解腕橫韌帶，針刀縱向方向保持10°～15°與正中神經及肌腱相對平行，避免針刀豎行松解時橫行方向損傷正中神經及肌腱組織；⑵定四點：第一點為掌長肌腱尺側與腕橫紋近端橫紋的緣交點（A）；第二點為中環指指蹼中點（B）；第三點為第四掌指關節及環指近側指間關節屈曲，遠側指間關節伸直位在A點與B點連線的軸線交點（C）；第四點為C點近心端5 mm處（D），A點至D點為操作安全界。相對安全區域操作，避免血管、神經、肌腱等組織損傷；⑶斜行松解時針刀出現不同阻力變化，松解相對位置變化，確切把握松解程度；⑷斜行松解術避免了傳統切開手術甚至有限切開術帶來的切口遺留問題，如感染、血腫、切口鈍痛甚至正中神經掌淺支神經損傷；⑸相對安全區域介于正中神經及尺神經支配區域，感覺相對缺失，斜行松解操作時不適感較小；⑹斜行松解術于單一處進針，避免豎行多處進針導致的肌腱、神經誤傷。

3.3 斜切松解術缺點

⑴斜行松解術時縱行方向如向尺側偏移，針刀容易進入尺側Guyon管[8]，針刀進入Guyon管橈側柱時阻力明顯增加，當阻力消失時針刀即進入Guyon管導致尺神經、尺動脈損傷；⑵斜行松解縱行方向如向橈側偏移，腕橫韌帶松解后容易導致正中神經返支損傷；⑶解剖變異絕對性，無可視性操作，相對安全系數降低。

3.4 斜切松解術注意事項

⑴腕管綜合征中單一正中神經返支卡壓，應避免針刀操作，建議開放切開松解；⑵操作時出現放射性疼痛，放電感，肯定進針深度過深，分析原因，及時退針，甚至改為切開松解并同時探查神經組織；⑶操作過程避免操作粗暴，輕柔操作把控每次斜行松解針感；⑷避開皮下淺靜脈，減少不必要出血，甚至造成血腫；⑸全程操作必需無菌操作，嚴格無菌技術。

斜切松解術治療腕管綜合征臨床效果確切，微創0類切口，較傳統手術明顯促進康復，縮短恢復時間，臨床操作簡易，可行性強。斜行松解腕橫韌帶新術式，尚需大量病例支持證實。