帶蒂跗外側動脈皮瓣修復術中的應變策略

沈美華，楊伽捷，施凱兵，沈靈杰，施曉健

（南通市海門區人民醫院 手足外科，江蘇 南通 226100）

跗外側動脈皮瓣是以跗外側動脈為主要供血系統的軸型皮瓣，皮瓣位于足背外側，厚薄適中，質地良好。鄰近轉位可修復外踝、跟腱、足背、足底創面；逆行轉位可修復前足皮膚缺損[1-2]；游離移植可修復手部創面[3-6]；也可改善糖尿病足等肢體遠端血供障礙[7-9]。跗外側動脈皮瓣雖然是足踝外科常用的一種皮瓣，但在臨床應用過程中，仍會出現一些棘手的問題。為了避免醫務人員再次發生類似的錯誤或疏忽，我們對2016年1月-2019年12月收治的5例帶蒂跗外側動脈皮瓣游離過程中出現的失誤、心得進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例；年齡49～65歲，平均54歲。致傷原因：交通事故傷2例，砸軋傷2例，機器絞傷1例。所有患者均為前足、中足損傷后皮膚軟組織缺損，伴有不同程度的跖骨、跗骨骨折、脫位，趾伸肌腱外露，創面無明顯膿性分泌物，肉芽組織新鮮。清創后軟組織缺損面積：3.5 cm×5.0 cm～4.0 cm×5.0 cm；切取帶蒂跗外側動脈皮瓣面積：4.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×6.0 cm。外傷至手術時間為 3 h～15 d。

1.2 手術方法

術前根據創面的大小、部位及足背動脈損傷程度，評估跗外側皮瓣的可行性，如前足近端缺損，則選順行帶蒂跗外側動脈島狀皮瓣；如前足遠端缺損，則選逆行帶蒂跗外側動脈島狀皮瓣。

受區準備：徹底清除創面內感染、失活組織，使之成為相對清潔創面，根據創面設計布樣。

供區準備：按跗外側動脈的體表投影線：內外踝連線下方2.6 cm，足背動脈的搏動點至第5跖骨基底的連線為軸，該軸線與趾短伸肌外緣的交點為皮支穿出點，此點為皮瓣的中心點。多普勒超聲測出該軸和中心點，以此為中心，用記號筆沿布樣描出皮瓣的范圍。切取層面在深筋膜的深面、骨膜及肌腱腱周膜的淺面。

皮瓣切取：按皮瓣切取的原則，切取帶蒂跗外側動脈皮瓣。皮瓣游離過程中，動態觀察其血運，如出現血運不良，用溫鹽水熱敷、血管周圍罌粟堿濕敷，反復多次仍不見改善，則采取如下應變策略。

⑴皮瓣的一側邊緣已經剝離，切斷趾短伸肌，將其在皮瓣內抽出，保留現有進入皮瓣內的皮穿支、肌皮穿支，以軸心血管的走行為中心，根據血管蒂的方向和張力，調整皮瓣的縮放大小、切取方向、蒂部扭轉角度。順行轉移皮瓣，在趾總伸肌腱下完成轉位。逆行轉移皮瓣，切斷跗外側動脈近端主干，以跗外側動脈終末前支或終末后支為蒂，完成轉位，切斷的趾短伸肌均予重新修復；⑵皮瓣的兩側邊緣部分剝離，再次檢查跗外側動脈終末前穿支或終末后穿支有無帶入皮瓣內。若帶入，則掀起趾總伸肌腱及趾短伸肌外側部分，逆行分離動脈主干，尋找足部動脈的其他分支進行吻合，重建皮瓣血供。若穿支未帶入，則游離跗外側動脈在足背動脈的起始點，皮瓣轉位時，將其與皮瓣內的表淺靜脈端端吻合形成靜脈動脈化的非生理性皮瓣；⑶皮瓣的邊緣全部已經剝離，發現跗外側動脈皮瓣內無可供吻合的動脈，牽開趾總伸肌腱及趾短伸肌，將深筋膜制成隨意型或軸型或游離跗外側動脈筋膜瓣，表層皮膚削薄成全厚皮片回植。皮瓣供區游離皮片移植。術后精心護理。

2 結果

本組5例均獲得6～24個月隨訪。其中通過切斷趾短伸肌，順行跗外側動脈皮瓣1例，逆行跗外側動脈終末支蒂皮瓣1例；采用跗外側動脈終末前、后穿支與弓形動脈吻合的跗外側動脈皮瓣2例；帶蒂跗外側動脈筋膜瓣及表層皮膚削薄成全厚皮片回植1例。5例皮瓣及植皮全部成活，傷口無感染，所有患者均能正常行走，皮瓣質地、彈性良好，外觀無明顯臃腫，皮膚輕度色素沉著，無磨損及破潰。

典型病例：患者 男，38歲，因車禍致左足背皮膚碾軋、撕脫2 h入院。入院診斷：左足背皮膚、軟組織壞死。患者入院后拒絕外科手術治療，予局部換藥、抗感染治療一周后，左足背皮膚大片壞死、感染伴深層組織外露（圖1)，清創術中發現左足背皮膚缺損，足背中央長伸肌腱、跖骨、內側楔骨、中間楔骨、舟狀骨外露，跖跗關節面裸露，足背內側無血管神經肌腱等深層組織外露（圖2)。再次予外科換藥治療10 d后，為減少供區損傷，設計鄰近帶蒂跗外側動脈修復足背中央創面。術中游離跗外側動脈的起始處（圖3)，皮瓣游離過程中發現跗外側動脈與皮瓣分離，仔細檢查發現跗外側動脈終末前、后穿支均帶入皮瓣內（圖4）。掀起外側趾總伸肌腱及趾短伸肌，逆行分離動脈主干至足夠長度后切斷，與足背遠端的弓形動脈吻合，重建皮瓣血供。足背內側及皮瓣供區游離皮片移植（圖5)。術后常規行抗感染、抗痙攣、抗栓塞治療。術后2周拆線，皮瓣及皮片完全成活，傷口無感染，外形美觀，質地滿意（圖6）。

圖1 足背皮膚大片壞死

圖2 清創后創面及皮瓣設計

圖3 跗外側動脈起始處

圖4 跗外側動脈終末支

圖5 皮瓣覆蓋創面

圖6 術后2周隨訪，皮瓣成活

3 討論

3.1 跗外側動脈的應用解剖

跗外側動脈恒定的由足背動脈發出，起始外徑(1.5±0.2)mm。跗外側動脈發出后，斜經舟骨表面，繼而穿趾短伸肌深面，緊貼骰骨表面行至第5跖骨基底部附近。跗外側動脈自發出點至骰骨表面干長(2.3±0.5)cm，有兩條伴行靜脈。跗外側動脈沿途發出多條分支營養骨、趾短伸肌以及皮膚。足外側區、外踝前區、小腿前外側區是多源性供血區。腓動脈穿支降支循外踝前外側下行，在踝溝處與外踝前動脈吻合；吻合后的動脈經趾短伸肌表面，沿腓骨短肌腱前緣走向足前外側，達第5跖骨基底部后方與跗外側動脈吻合；跗外側動脈穿腓骨短肌腱深面，行向足后外側，與跟外側動脈終末支相吻合[10]。

外踝后動脈跟外側支為腓動脈的終末支，外徑(1.0±0.3)mm。外踝前動脈降支外徑(1.3±0.3)mm，沿外踝前緣向下走行，在外踝尖的水平分為前、后支，后支與跟外側支吻合，占97.9%，吻合處外徑(0.8±0.3)mm；前支與跗外側動脈吻合，占91.6%，吻合處外徑(0.6±0.2)mm；跗外側動脈發出分支與弓形動脈或第4跖背動脈吻合，占95.8%，吻合處外徑(0.6±0.2)mm。足背外側皮神經與足背中間皮神經司足背外側皮膚的感覺[11-12]。

3.2 跗外側動脈皮瓣游離失誤的原因

⑴術前創面準備不充分。對于創傷造成的污染、炎癥創面，應盡早進行地毯式清創，為皮瓣修復創造條件，不能一味地依靠抗生素及床邊換藥來創造一個無菌的受區環境；⑵皮瓣的應用解剖不熟悉。對于跗外側動脈的走行不熟悉，其中包括血管的起始點、體表投影線、血管走行的層次、穿支的類型、數量、直徑的陌生，導致剝離皮瓣時引起皮瓣與血管主干分離致皮瓣血供障礙。跗外側動脈體表投影線上，肉眼可見1～2條淺表靜脈，若對血管的類型辨認不清，易將靜脈誤認為動脈或誤傷血管。因此，術前我們應掌握跗外側動脈皮瓣的基礎解剖，通過翻閱資料、查閱文獻以及手機上下載3D解剖軟件，直觀地了解皮瓣的空間解剖結構；⑶皮瓣設計有誤。軸型皮瓣的設計超過了軸心血管供應的范圍和能力；血管變異，軸心血管缺如、解剖變異，或與鄰近血管共干，使皮瓣按常規切取后未能將軸心血管帶入皮瓣內。因此，術前可通過CTA血管造影，評估供區或受區血液循環情況，也可用多普勒超聲探測血管走行，分支、皮支的穿出點，為血管定位提供有力的影像學依據；⑷其他因素。包括患者全身情況、醫療團隊人員、患者依從性、醫患溝通效果等，都是影響手術成敗的因素。

3.3 跗外側動脈皮瓣游離失誤時的應變策略

一旦術中發現皮瓣游離失誤時，應立即停止手術。據解剖發現，外踝后動脈跟外側支、外踝前動脈降支、跗外側動脈與第4跖背動脈吻合形成足背外側動脈鏈，故擴大了足背外側皮瓣的切取面積，增加了臨床應用的靈活性和應變性。故我們需快速調整原方案，果斷采取應變措施，挽救皮瓣。

首先，放開止血帶，動態觀察皮瓣的血供，為下一步制定治療方案提供參考。

⑴皮瓣的一側邊緣已經剝離，跗外側動脈緊貼骨面，趾總伸肌腱及趾短伸肌呈“竹排”樣從跗外側動脈表面穿過。切斷趾短伸肌，盡可能保留趾總伸肌腱，沿肌肉的走行將趾短伸肌在皮瓣內抽出，保留現有進入皮瓣內皮穿支、肌皮穿支，疏松縫合皮瓣邊緣，防止皮瓣與穿支分離、扭轉、損傷，確認血管蒂完全進入皮瓣后完成轉位。皮瓣順行轉移時，將皮瓣卷曲，通過趾總伸肌腱下隧道完成轉位。皮瓣逆行轉移時，切斷跗外側動脈近端主干，以跗外側動脈終末前支或終末后支為蒂，完成創面的修復，切斷的趾短伸肌均予重新修復。

⑵皮瓣的兩側邊緣部分剝離，再次檢查跗外側動脈終末前穿支或終末后穿支有無帶入皮瓣內[12]。若順利帶入，則掀起趾總伸肌腱及趾短伸肌外側部分，逆行分離動脈主干，盡可能游離足夠長度的血管蒂后，果斷切斷，然后尋找足部動脈的其他分支，將其完成吻合，重建皮瓣的血供；若發現跗外側動脈遠端穿支未帶入皮瓣內，則游離跗外側動脈在足背動脈的起始點，皮瓣轉位時，將其與皮瓣內的表淺靜脈在入皮瓣處行端端吻合，形成一個靜脈干動脈化非生理性皮瓣[13]。林大木等[14]采用大鼠背部單側三血管體穿支皮瓣模型，發現動脈血對多血管體穿支皮瓣遠端靜脈進行增壓后能明顯提高其存活率。因此，非生理性皮瓣也能順利成活。

⑶皮瓣的邊緣全部已經剝離，皮瓣內無可供吻合的動脈，這主要是皮瓣與深層的血管蒂分層所致。眾所周知，深筋膜淺層和深層存在著豐富的血管網，彼此吻合形成筋膜血管網循環系統，其血供主要來源于主干動脈的穿支和肌皮穿支。利用該供血系統，我們根據供區創面修復的需要，將其制成隨意型或軸型或游離筋膜瓣完成創面的修復。表層的皮膚削薄成斷層皮片回植于筋膜瓣表面，挽救皮瓣。也有作者如申立林等[15-16]應用腘動脈皮支游離皮瓣作為跗外側動脈皮瓣切取失敗后的補救。

總之，皮瓣移植成功的前提是充分的術前準備，術中縝密設計，再加上精湛的顯微外科技術及豐富的臨床經驗。即使術前準備不足，術中出現解剖變異或設計有紕漏或切取時誤傷血管，主要秉承皮瓣切取的原則，沉著冷靜應對，通過其他可利用的渠道或資源，創造條件，另辟蹊徑，尋找可行性方案為皮瓣成活贏得一線生機。手術時切莫慌亂無神，抱僥幸心理，祈求蒙混過關，最終只會造成手術失敗的局面，對患者造成經濟及身體上的損失。